化疗患者恶心呕吐（CINV）管理满意度调查问卷
问卷说明
尊敬的患者及家属：您好！感谢您参与本次关于化疗相关性恶心呕吐（CINV）管理满意度的调查。本问卷旨在了解您在CINV预防、治疗及护理过程中的体验和满意度，您的反馈对我们改进医疗服务质量非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。预计完成时间约5-8分钟。
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化疗患者恶心呕吐（CINV）管理满意度调查问卷
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1.
您与患者的关系
患者本人
患者配偶/伴侣
患者父母
患者子女
其他亲属
其他关系
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2.
患者接受化疗的疗程阶段
首次化疗
正在接受第2-4次化疗
正在接受5次及以上化疗
已完成化疗
*
3.
患者在本次/最近一次化疗期间是否出现恶心症状
未出现
轻微恶心（不影响进食和日常活动）
中度恶心（影响部分进食和日常活动）
重度恶心（严重影响进食和日常活动）
*
4.
患者在本次/最近一次化疗期间是否出现呕吐症状
未出现
1-2次/天
3-5次/天
6次及以上/天
*
5.
请对以下CINV预防措施的效果进行评价（1分表示很不满意，5分表示很满意）
1分（很不满意）
2分（不太满意）
3分（一般）
4分（比较满意）
5分（很满意）
医生对CINV风险的评估准确性
医生对CINV风险的评估准确性
预防性止吐药物的选择
预防性止吐药物的选择
预防性止吐药物的使用时机
预防性止吐药物的使用时机
预防性措施的整体效果
预防性措施的整体效果
*
6.
请对医护人员在CINV管理方面的服务态度和专业性进行评价（1分表示很不满意，5分表示很满意）
1分（很不满意）
2分（不太满意）
3分（一般）
4分（比较满意）
5分（很满意）
医护人员对CINV的解释清晰度
医护人员对CINV的解释清晰度
医护人员回应CINV问题的及时性
医护人员回应CINV问题的及时性
医护人员提供的CINV自我管理指导
医护人员提供的CINV自我管理指导
医护人员的专业素养
医护人员的专业素养
*
7.
您对目前CINV治疗药物缓解恶心呕吐症状的速度是否满意
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
8.
您对目前CINV治疗药物的整体效果是否满意
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
9.
您认为在CINV管理过程中，以下哪些方面有待改进（可多选）
【多选题】
止吐药物的副作用
止吐药物的使用便利性
医护人员对CINV的关注度
CINV相关知识的宣教
就医流程的便捷性
其他
*
10.
您对医院提供的CINV相关健康教育材料（如手册、视频等）的满意度如何
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
11.
综合考虑所有方面，您向其他化疗患者推荐本院CINV管理服务的可能性有多大？（0分表示极不可能，10分表示极有可能）
不可能
极有可能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
您认为CINV对患者的生活质量影响程度如何
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
极重度影响
*
13.
在CINV管理方面，您认为医护人员做得最好的一点是什么？
*
14.
对于CINV的预防和治疗，您有什么具体的建议或期望？
*
15.
如果患者出现了CINV症状，您认为目前应对措施中最需要改进的地方是什么？
*
16.
其他任何关于CINV管理的意见或建议，请在此补充。
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化疗患者恶心呕吐（CINV）管理满意度调查问卷
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