造口患者调查问卷

第一部分：一般资料调查表

手术年月日

姓名

1.年龄

请填写您的周岁年龄

2.您的性别

男

女

3.职业

农民

企事业单位

个体经营者

离退休人员

4.居住地

农村

城镇

5.体重指数

请填写您的体重指数，单位为千克每平方米

6.医保类型

居民医保

职工医保

自费

7.文化程度

小学及以下

初中

高中或中专

大专及以上

8.家庭人均月收入

2000元及以下

2001至4000元

4001元及以上

9.糖尿病史

无

有

10.高血压史

无

有

11.高血脂

无

有

12.吸烟史

无

有

13.饮酒史

无

有

14.肿瘤分期

一期

二期

三期

四期

15.术前新辅助放化疗

无

有

16.造口类型

回肠造口

结肠造口

17.造口性质

临时造口

永久造口

18.使用糖皮质激素

无

有

19.腹内压升高的疾病（如慢性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病等）

无

有

20.皮肤皱褶

无

有

21.既往腹部手术史

无

有

23.是否有家属协助造口护理

无

有

24.日照顾时长

0小时至6小时

6小时至12小时

12小时及以上

25.居住情况

独居

与伴侣同住

与子女同住

与伴侣和子女同住

26.社交频率

从不

不定期

几乎每周

几乎每天

27.与医护人员交流

很少或被动交流

偶尔交流

经常交流

28.手术时间

请填写手术时间，单位为分钟

大于200min

小于200min

29.血清球蛋白

请填写血清球蛋白数值，单位为克每升

30.血清白蛋白

请填写血清白蛋白数值，单位为克每升

31.血红蛋白

请填写血红蛋白数值，单位为克每升

32.淋巴细胞计数

33.中性粒细胞计数

34.单核细胞计数

请填写单核细胞计数，单位为十的九次方每升

第二部分：NRS2002 营养风险筛查资料采集表

身高

请填写身高，单位为厘米

实际体重

请填写实际体重，单位为千克

BMI

营养状况受损评分（取最高分）

无（0分）正常营养状况

轻度（1分）3个月内体重下降大于5%

轻度（1分）前一周食物摄入量为正常需求量的50%至75%

中度（2分）2个月内体重下降大于5%

中度（2分）体质指数18.5至20.5且一般状况受损

中度（2分）前一周食物摄入量为正常需求量的25%至50%

重度（3分）1个月内体重下降大于5%

重度（3分）体质指数小于18.5且一般状况受损

重度（3分）前一周食物摄入量仅为正常需求量的0%至25%

疾病严重程度评分（取最高分）

无（0分）正常营养需要量

轻度（1分）髋部骨折、慢性疾病（肝硬化、慢性阻塞性肺疾病）、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤

中度（2分）大型腹部手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤

重度（3分）重症颅脑损伤、骨髓移植、重症监护患者（APACHE Ⅱ 评分大于等于10）

年龄评分

0分：年龄小于70岁

1分：年龄大于等于70岁

营养风险筛查总分

请填写营养状况受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分的总和

第三部分：广泛性焦虑量表（7项）

请根据您过去两周内的实际情况，选择最符合的频率

	完全没有	好几天	超过一周	几乎每天
感觉紧张、焦虑或急切
感觉紧张、焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

第四部分：社会支持评定量表

1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有

1至2个

3至5个

6个或6个以上

2.近一年来您

远离家人，且独居一室

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

和同学、同事或朋友住在一起

和家人住在一起

3.您和邻居

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些邻居很关心

大多数邻居都很关心

4.您和同事

相互之间从不关心，只是点头之交

遇到困难可能稍微关心

有些同事很关心

大多数同事都很关心

5.从家庭成员得到的支持和照顾

	无	极少	一般	全力支持
①夫妻（恋人）
①夫妻（恋人）
②父母
②父母
③儿女
③儿女
④兄弟姐妹
④兄弟姐妹
⑤其他成员（如嫂子）
⑤其他成员（如嫂子）

6.过去，在您遇到急难情况时，您是否得到过经济支持和解决实际问题的帮助的来源有【多选题】

8.您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人倾诉

只向关系极为密切的1至2个人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

9.您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时候请求别人帮助

有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10.对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动

第五部分：家庭关怀度指数问卷

请根据您最近一个月内的情况，选择最符合的选项

	经常	有时	几乎从不
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪表示关心和爱护的方式
我很满意家人对我的情绪表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式

第六部分：修正版自我护理能力评估量表

	完全不同意	不同意	不确定	同意	完全同意
1.当环境改变，我会做必要的调整来维持健康
1.当环境改变，我会做必要的调整来维持健康
2.如果我的行动能力下降，我会做必要的调整
2.如果我的行动能力下降，我会做必要的调整
3.必要时，我会采取最好的方法来维持健康
3.必要时，我会采取最好的方法来维持健康
4.我知道我应该用什么方法来照顾自己，但我经常缺乏精力
4.我知道我应该用什么方法来照顾自己，但我经常缺乏精力
5.我会寻找更好的方法来照顾自己
5.我会寻找更好的方法来照顾自己
6.必要时我会花时间照顾自己
6.必要时我会花时间照顾自己
7.如果我服用新药，我会了解其不良反应以便更好地照顾自己
7.如果我服用新药，我会了解其不良反应以便更好地照顾自己
8.我以前为了改善健康，改变过一些旧习惯
8.我以前为了改善健康，改变过一些旧习惯
9.我通常会采取措施来保证我和家人的安全
9.我通常会采取措施来保证我和家人的安全
10.我经常评估自己为了健康所做事情的有效性
10.我经常评估自己为了健康所做事情的有效性
11.在日常活动中，我很少花时间照顾自己
11.在日常活动中，我很少花时间照顾自己
12.当健康受到威胁时，我能够得到我想要的信息
12.当健康受到威胁时，我能够得到我想要的信息
13.当我不能照顾自己时，我会寻求帮助
13.当我不能照顾自己时，我会寻求帮助
14.我很少为自己花时间
14.我很少为自己花时间
15.我不是总能按自己喜欢的方式照顾自己
15.我不是总能按自己喜欢的方式照顾自己