月经不调健康调查问卷

尊敬的朋友：
        您好！
        每个月总有那么几天，让人心烦意乱？痛经难忍、周期不准、经量忽多忽少……别再默默忍受了！这些都是月经不调的信号。为了帮您找到根源，告别烦恼，我们准备了一份简单的健康问卷，本次问卷旨在了解您的月经相关情况，为健康评估提供参考，问卷信息仅作健康咨询使用，会严格保密。请您根据实际情况如实填写。
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您的姓名：
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年龄
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请输入您的手机号码：
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1.月经周期是否规律
规律（周期天数:______天）
不规律（周期波动范围:______天，持续时间:______个月）
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2.每次月经持续天数
2-3天
4-6天
7天及以上
不足2天
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3.月经量情况
偏少（日用卫生巾更换次数≤2次/天）
适中（日用卫生巾更换次数3-4次/天）
偏多（日用卫生巾更换次数≥5次/天，或有血块）
量忽多忽少
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4.是否有痛经
无
轻微（不影响正常生活）
中度（影响日常活动，需休息）
重度（无法正常生活，需服药缓解）
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5.经期是否有其他不适（可多选）【多选题】
头痛
情绪波动
水肿
食欲不振
其他:
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是否愿意接受西医治疗
否
是
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是否愿意接受中医治疗
否
是
咨询电话☎️
妇产科吴医生：13874671676（微信同号）
中医科谭医生：13037483120（微信同号）
冷水滩区妇幼保健院
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温馨提示：凭此调查问卷可享受性激素检查6折优惠和中医耳穴疗法1次。*
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