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农村小学留守儿童心理健康现状调查问卷
录音中...
亲爱的同学：你好！本次问卷仅用于课题研究，答案无对错之分，所有信息严格保密，不会告知家长与老师，请根据自身真实情况如实选择，感谢你的认真配合！
基础信息
*
1.
你的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
2.
你的性别
男
女
*
3.
你是否属于农村留守儿童（父母至少一方长期在外务工）
父母双方常年在外务工
父亲外出务工，母亲在家
母亲外出务工，父亲在家
父母均在家，不属于留守儿童
家庭监护与亲情陪伴情况
*
4.
父母外出务工后，你日常和谁共同生活
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自居住
邻居照料
*
5.
你认为父母长期不在身边，带给你最大的困扰是
孤单，缺少人谈心陪伴
生活起居缺少照料
学习无人监督辅导
其他
*
6.
你通常多久和外出父母联系一次
一周以内
一周至一个月
不固定，想起来才联系
几乎不联系
*
7.
你最长多久没有见到外出务工的父母
1个月以内
半年左右
一年多
两年及以上
*
8.
你是否时常想念在外打工的父母
经常想念
偶尔会想
几乎不想念
*
9.
你心里委屈、有心里话时，最愿意向谁倾诉
外出父母（电话/视频）
爷爷奶奶等监护人
班主任/任课老师
同班同学、好朋友
*
10.
和父母视频通话时，他们更多关注你的哪方面
学习成绩
生活温饱
心情情绪、在校交友
零花钱开销
学习与生活状态
*
11.
平时学习、生活中，你是否经常遇到难以解决的困难
经常有
偶尔有
基本没有
*
12.
当你遇到难题、烦心事，你会选择哪种解决方式
主动求助老师
找同学朋友帮忙
告诉家中长辈
独自憋在心里，自己硬扛
*
13.
周末、假期空闲时间，你主要会做什么
【多选题】
做家务、农活
完成作业、看书学习
玩耍、看电视、玩手机
发呆独处
*
14.
父母不在身边，是否对你的学习成绩造成影响
负面影响很大，成绩下滑
有轻微影响
完全没有影响
反而更自觉，成绩进步
*
15.
如果你学习成绩下滑，你认为最主要原因是
自身不够自律努力
缺少父母监督管束
课堂知识听不懂
没人辅导功课
心理情绪与人际交往
*
16.
你内心是否经常感到孤独、低落
经常感到孤单难过
偶尔会情绪低落
很少有这种感受
*
17.
遇到批评、误会、挫折时，你的反应是
主动反思，调整心态
心里委屈，沉默难过
心生抵触，赌气对抗
暴躁易怒，顶撞他人
*
18.
你是否愿意主动参与班级集体活动、小组游戏
积极主动参加
有人邀请才参与
刻意回避，不想参加
*
19.
在班级里，你是否拥有可以交心、一起玩耍的好朋友
有2个以上稳定好友
只有1个玩伴
没有可以谈心的朋友
*
20.
你如何看待自己，内心认同感是
我很棒，身上有很多优点
我各方面表现平平
我很多地方不如别人
我什么事情都做不好，很自卑
校园关怀与安全状况
*
21.
你觉得学校、老师是否关心留守儿童的心理状态
十分关心，经常谈心疏导
很少主动关心
几乎没有关注
*
22.
在校期间，你是否因为父母不在身边受到同学排挤、欺负
时常被欺负、取笑
偶尔出现这类情况
从来没有
*
23.
如果遭遇同学欺负，你认为根源是
父母不在身边，缺少家人保护
自己性格胆小懦弱
同学之间单纯矛盾，无特殊原因
*
24.
学校开展的心理辅导、暖心陪伴活动，对你是否有帮助
帮助很大，能缓解负面情绪
有一点作用
没有任何效果
家校共育需求
*
25.
对于在外务工的父母，你最希望他们多做什么
*
26.
你希望老师、学校为留守儿童提供哪些心理帮扶
*
27.
家中长辈在陪伴你的过程中，存在哪些你希望改变的地方
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农村小学留守儿童心理健康现状调查问卷
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