妊娠期高血压患者调研问卷[复制]
问卷说明
尊敬的孕产妇:
您好！感谢您参与本次学术调研。本问卷旨在了解妊娠期高血压患者的一般情况、社会支持、心理状态及应对方式，为优化孕期医疗服务提供科学依据。
1.匿名与保密:本次调查采用匿名形式，问卷仅用于学术研究，不会收集个人身份信息，所有数据将严格保密，仅研究团队可见，最终分析结果会做脱敏处理。
2.自愿参与:您可根据自身意愿决定是否参与，填写过程中可随时退出，无任何不良影响。
3.数据用途:所有问卷数据仅用于学术研究，不涉及个人隐私泄露，不会用于商业用途。
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*
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第一部分 一般资料调查表
一.人口学特征·
*
1.年龄:
*
2.民族:
汉族
壮族
瑶族
苗族
侗族
其他
*
3.文化程度:
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专
本科及以上
*
4.职业:
机关事业单位人员
企业职工
个体经营者
务农
无业 / 全职主妇
其他
*
5.家庭月均收入:
3000 元及以下
3001-5000 元
5001-8000 元
8001-12000 元
12000 元以上
*
6.婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
其他
*
二、妊娠相关信息
1.孕周:
*
2.孕次/产次
*
3.妊娠类型:
初孕
经产妇
*
4.胎儿数量:
单胎
双胎
多胎
*
5.既往不良妊娠史:
无
流产
早产
死胎
既往妊娠期高血压
其他
*
6.是否为高危妊娠:
是
否
*
7.高危因素（可多选）:
【多选题】
高龄（≥35 岁）
多胎妊娠
既往妊娠期高血压病史
合并糖尿病
合并肾脏疾病
其他
*
三、疾病相关信息
1.妊娠期高血压疾病分型:
妊娠期高血压
子痫前期
慢性高血压合并子痫前期
其他
*
2.疾病确诊时间: ××年 ××月
*
3.血压水平:收缩压 mmHg /舒张压 mmHg
*
4.是否发生妊娠并发症:
是
否
*
5.并发症（可多选）:
【多选题】
早产
胎盘早剥
胎儿生长受限
胎儿窘迫
其他
*
6.目前血压控制情况:
控制良好
控制一般
控制较差
*
7.既往高血压病史:
无
有
*
8.合并其他慢性疾病（可多选）:
【多选题】
无
糖尿病
慢性肾炎
心脏病
甲状腺疾病
其他
四、医疗与认知相关信息
*
1.产检医院级别:
社区 / 乡镇卫生院
县级医院
市级三级医院
省级医院
*
2.产检频率
规律产检（≥8 次）
基本规律（4-7 次）
不规律（＜4 次）
未规律产检
*
3.对孕期产检的认知程度:
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
4.家庭对孕期疾病的支持态度:
非常支持
比较支持
一般
不太支持
完全不支持
*
5.对妊娠期高血压用药的认知:
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
6.对孕期用药的态度:
完全可以接受
可以接受
犹豫
不太接受
完全不接受
第二部分 焦虑自评量表（SAS）
请根据您最近一周的实际感受作答，共20个条目，每个条目对应四个选项，请在最符合的选项上打“√”。
*
1 我觉得比平常容易紧张和着急
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
2 我无缘无故地感到害怕
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
3 我容易心里烦乱或觉得惊恐
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
4 我觉得我可能将要发疯
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
6 我手脚发抖打颤
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
7 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
8 我感觉容易衰弱和疲乏
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
10 我觉得心跳得很快
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
11 我因为一阵阵头晕而苦恼
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
12 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
13 我吸气呼气都感到很容易
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
14 我的手脚麻木和刺痛
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
15 我因为胃痛和消化不良而苦恼
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
16 我常常要小便
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
17 我的手脚常常是干燥温暖的
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
18 我脸红发热
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
19 我容易入睡并且一夜睡得很好
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
*
20 我做恶梦
A 没有或很少时间
B 小部分时间
C 相当多时间
D 绝大部分或全部时间
第三部分 社会支持评定量表（SSRS）
下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况，在相应选项上打“√”。
*
1.您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
① 一个也没有
② 1–2 个
③ 3–5 个
④ 6 个或以上
*
2.近一年来您:（只选一项）
① 远离家人，独居一室
② 住处常变动，多数时间和陌生人住
③ 和同学 / 同事 / 朋友住在一起
④ 和家人住在一起
*
3.您与邻居:（只选一项）
① 从不关心，只是点头之交
② 遇到困难可能稍微关心
③ 有些邻居很关心您
④ 大多数邻居都很关心您
*
4.您与同事:（只选一项）
① 从不关心，只是点头之交
② 遇到困难可能稍微关心
③ 有些同事很关心您
④ 大多数同事都很关心您
*
5.从家庭成员得到的支持与照顾（每项选一个）
A夫妻（或恋人）
① 无
② 极少
③ 一般
④ 全力支持
*
B父母
① 无
② 极少
③ 一般
④ 全力支持
*
C子女
① 无
② 极少
③ 一般
④ 全力支持
*
D兄弟姐妹
① 无
② 极少
③ 一般
④ 全力支持
*
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持来源（可多选）
【多选题】
① 无任何来源
② 配偶
③ 父母
④ 子女
⑤ 兄弟姐妹
⑥ 亲戚
⑦ 朋友
⑧ 同事
⑨ 单位
⑩ 其他
*
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源（可多选）
【多选题】
① 无任何来源
② 配偶
③ 父母
④ 子女
⑤ 兄弟姐妹
⑥ 亲戚
⑦ 朋友
⑧ 同事
⑨ 单位
⑩ 其他
*
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
① 从不向任何人倾诉
② 只向关系极密切的 1–2 个人倾诉
③ 如果朋友主动询问，会说出来
④ 主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
*
9.您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
① 只靠自己，不接受别人帮助
② 很少请求别人帮助
③ 有时请求别人帮助
④ 有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
10.对于团体（如党团组织、工会、学会、社区等）活动，您:（只选一项）
① 从不参加
② 偶尔参加
③ 经常参加
④ 主动参加并积极活动
第四部分 家庭功能评定量表（APGAR）
本量表用于评估您对家庭功能的满意度。家庭指平常与您共同生活的成员;若独居，请将与您关系最密切的人视为家人。请根据近3个月的实际情况，在最符合的选项上打“√”。
*
标题
有时这样
经常这样
几乎很少
1（适应度）遇到问题时，能从家人处得到满意的帮助
1（适应度）遇到问题时，能从家人处得到满意的帮助
2（合作度）很满意家人与我讨论事情、分担问题的方式
2（合作度）很满意家人与我讨论事情、分担问题的方式
3（成长度）从事新活动或发展时，家人能接受并给予支持
3（成长度）从事新活动或发展时，家人能接受并给予支持
4（情感度）很满意家人表达感情的方式，以及对我情绪的反应
4（情感度）很满意家人表达感情的方式，以及对我情绪的反应
5（亲密度）很满意家人与我共度时光的方式
5（亲密度）很满意家人与我共度时光的方式
第五部分 医学应对方式问卷（MCMQ）
本量表用于评估您面对疾病时的应对方式。请根据近3个月与疾病相关的真实想法与行为，在每题的4个选项中选最贴合的一项，打“√”。
*
标题
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
1(Q) 你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
1(Q) 你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定？
2你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
2你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
3在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
3在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
4(Q) 你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
4(Q) 你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
5 近几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
5 近几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
6 你是否经常觉得因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
6 你是否经常觉得因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
7 你在多大程度上愿意与亲友谈别的事情，因为你没有必要老去考虑疾病？
7 你在多大程度上愿意与亲友谈别的事情，因为你没有必要老去考虑疾病？
8(Q) 在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
8(Q) 在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
9(Q) 当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
9(Q) 当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
10(Q) 你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
10(Q) 你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
11当亲戚朋友与你谈论你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
11当亲戚朋友与你谈论你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
12(Q) 近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
12(Q) 近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
13(Q) 你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
13(Q) 你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
14在多大程度上你想忘掉你的疾病？
14在多大程度上你想忘掉你的疾病？
15关于疾病，你向医生问了多少问题？
15关于疾病，你向医生问了多少问题？
16遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
16遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
17你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
17你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意？
18(Q) 你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
18(Q) 你是否经常觉得自己对疾病无能为力？
19(Q) 亲朋好友向你询问病情时，你是否与他经常详谈？
19(Q) 亲朋好友向你询问病情时，你是否与他经常详谈？
20对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
20对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
问卷填写完毕，感谢您的配合！祝您孕期顺利，母婴安康！
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