LC术后患者胃肠道症状调查问卷 ——出院前

本次调查旨在收集您的临床资料与症状相关信息，用于医学研究，请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
第一部分：基本信息
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1.
病案号
第二部分：安德森症状评估量表（MDASI-C）

 指导语：在过去的24小时内，您疾病本身和治疗相关的各种症状有多严重？“0”代表没有该症状，“10”代表该症状达到了最严重程度，分数越高代表症状越重。请您根据自己的真实感受选择对应分数。
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2.
您疼痛最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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3.
您疲乏（乏力）最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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4.
您恶心最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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5.
您睡眠不安最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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6.
您最苦恼的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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7.
您气短最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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8.
您健忘最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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9.
您食欲下降的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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10.
您嗜睡（昏昏欲睡）最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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11.
您口干最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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12.
您悲伤感最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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13.
您呕吐最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
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14.
您麻木感最严重的程度为
无症状(0)
能想象的最严重程度(10)
症状对生活的妨碍程度 

指导语：上述症状常常干扰我们的感受和功能，我们想知道在过去的24小时内症状干扰您下列各项活动的严重程度。“0”代表没有任何干扰，“10”代表最严重程度的干扰，分数越高干扰越严重。请您根据自己的实际情况选择对应分数。
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15.
症状对一般活动的干扰程度
无干扰(0)
最严重干扰(10)
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16.
症状对情绪的干扰程度
无干扰(0)
最严重干扰(10)
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17.
症状对工作（包括家务劳动）的干扰程度
无干扰(0)
最严重干扰(10)
*
18.
症状对与他人关系的干扰程度
无干扰(0)
最严重干扰(10)
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19.
症状对走路的干扰程度
无干扰(0)
最严重干扰(10)
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20.
症状对生活乐趣的干扰程度
无干扰(0)
最严重干扰(10)
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