独自一人居住老人突发生命危机风险排查表[复制]

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1、片区
一片区
二片区
三片区
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2、社区
港湾一村社区
港湾五村社区
金逸雅居社区
黄埔花园社区
悦涛社区
怡园社区
港前路社区
港湾机关村社区
金港华园社区
荔园社区
怡港社区
港湾北社区
金丽园社区
丰乐社区
下沙社区
东苑社区
3、姓名
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4、性别:
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5、服务对象类别
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6、摸查日期:
一、基本情况风险性评估
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7、年龄因素
低风险:60岁-69岁
中风险:70-79岁
高风险:80岁以上
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8、独居时长(此处独居是指独自一人居住且没有保姆)【请选择1-2项】
低风险:半年内有家人同住经历
低风险:晚上有家人陪伴
中风险:1年内有家人同住经历
中风险:白天有家人陪伴
高风险:近1年无家人同住经历
二、基础健康情况风险性评估
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9、是否患有冠心病、糖尿病、高血压等慢性基础病

低风险:无慢性病
低风险:仅1种慢性病规律吃药或控制稳定,无并发症
中风险:1种慢性病需规律吃药,伴有并发症
中风险:2种慢性病,需规律服药,但无并发症
高风险:≥2种慢性病需规律吃药,伴有并发症
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10、是否有跌倒史或晕倒史(近1年内)

低风险:无跌倒史或晕倒史
中风险:跌倒1次,未就医仅轻微擦伤
中风险:晕倒过1次,不需要住院治疗
高风险:跌倒或晕倒≥2 次
高风险:跌倒或晕倒后需住院治疗
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11、能否自主完成进食、如厕、穿衣等日常活动

低风险:可自主完成进食、如厕、穿衣等
中风险:需借助工具(如拐杖)完成1-2项活动
高风险:完全无法自主完成,需他人协助
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12、视力/听力是否正常

【请选择1-2项】
低风险:视力正常,或戴眼镜后清晰;
低风险:听力正常,或戴有助听器后清晰
中风险:视力模糊(戴镜后仍看不清手机字)
中风险:听力下降(需大声说话才能听清)
高风险:视力严重障碍(如失明)
高风险:听力完全丧失
三、应急能力风险性评估
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13、是否随身携带紧急联系电话/求助设备(如智能手环、紧急呼叫器)

低风险:有联网呼叫器/智能手环,可正常使用
中风险:有设备但需他人协助触发(如按钮过高)
高风险:无任何求助设备,或设备故障无法使用
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14、突发不适时能否自主拨打求助电话

低风险:突发不适可自主拨打紧急电话
中风险:需翻看通讯录才能拨号,反应较慢
高风险:无法自主拨号,或记不清紧急电话
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15、家中是否储备常用急救药品(如硝酸甘油)且在有效期内

低风险:常用药(如硝酸甘油)齐全且在有效期内
中风险:药品齐全但即将过期(<1 个月)
高风险:无急救药,或药品已过期
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16、是否知晓附近医院地址及前往路线

低风险:能清晰说明医院位置及前往方式
中风险:记得医院名称但说不清路线
高风险:完全不知晓附近医院位置
四、居住安全风险性评估
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17、家中通道是否畅通(无杂物堆积、无地面湿滑 /凸起)

低分险:通道宽敞,无杂物、地面干燥平整
中风险:通道有少量杂物(不影响通行),地面偶尔湿滑
高风险:通道堆积杂物(仅容 1 人侧身过),地面有凸起 / 积水
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18、卫生间是否容易滑倒

低风险:地面无积水,不容易滑倒
中风险:地面有积水,但有防滑垫或扶手
高风险:地面长期湿滑,无防滑垫或扶手
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19、夜间照明是否充足(如床头灯、走廊感应灯)

低风险:有夜间照明,亮度充足
中风险:有灯但亮度不足(看不清台阶)
高风险:无夜间照明,或灯完全损坏
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20、电气是否安全

低风险:电线无老化、破损现象,电器使用后无长期处于待机状态
中风险:电线无老化、破损现象,电器使用后长期处于待机状态
高风险:电器有老化、破损现象,如漏电(触摸有麻感)
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21、燃气是否安全
低风险:燃气管道无老化、漏气现象,运作正常
中风险:燃气管道运行正常,但安装在非通风良好的位置
高风险:燃气管道老化漏气
五、社会支持风险性评估
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22、每周是否有家人/朋友/社区人员上门或电话探访

低风险:每周至少1次有人上门/电话探访
中风险:每月至少2次有人上门/电话探访
高风险:每月≤1次探访,或无人上门/电话探访
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23、是否享受社区居家养老服务(包括定期康复训练、生活照料、日间托管、家庭养老床位服务)

低风险:每月≥2次服务
中风险:已登记服务但每月仅1次服务
高风险:未享受任何居家养老服务
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24、邻里之间是否有相关支持

低风险:邻里熟悉,可随时求助
中风险:认识邻居但仅偶尔打招呼
高风险:不认识任何邻居,紧急时无人帮忙
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25、距离最近医院/社区卫生服务中心的路程是否超过15分钟

低风险:距医院/社区卫生服务中心<10 分钟路程
中风险:距医院/社区卫生服务中心10-15分钟路程
高风险:距医院/社区卫生服务中心>15分钟路程
六、认知与精神状态评估
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26、是否存在记忆力下降(如忘记服药、找不到常用物品)

低风险:无明显记忆问题,按时服药、找物准确
中风险:偶尔忘记服药(每周1-2次),需提醒
高风险:频繁忘事(基本每天都忘)
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27、是否有独居焦虑、抑郁等情绪问题

低风险:情绪稳定,无明显焦虑/抑郁
中风险:偶尔情绪低落(每周1-2天)
高风险:长期焦虑/抑郁(≥3),有自伤倾向
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28、能否清晰辨别危险场景(如燃气泄漏、电器故障)

低风险:能识别燃气泄漏、电器故障等危险
中风险:需提醒才能发现危险(如忘关燃气)
高风险:无法辨别危险,甚至触碰故障电器
六、总体评估结果
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风险判定结果
低风险:单个维度存在1项“中风险”或所有维度均为“低风险”
中风险:单个维度存在1项“高风险”或2个及以上维度各存在“中风险”

高风险:任一维度存在2项及以上“高风险”评估项或基础健康状况、应急能力维度同时为“高风险”

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