关于代谢性脂肪肝的风险筛查和中医体质辨识综合问卷

尊敬的先生/女士：

您好！随着社会经济的发展和人民生活水平的提升，代谢相关脂肪性肝病的发病率日益增高，目前已成为最常见的一种慢性肝病，也是导致肝功能异常的首要原因。

本次调查基于上海中医药大学健康管理创新项目，旨在帮助您辨识自身的中医体质类型，评估当前健康状况及代谢性脂肪肝的风险等级，从而为预防和控制该疾病提供科学参考。

本次调查所有数据仅用于科学研究，您的个人信息将被严格保密。衷心感谢您的参与和支持！
一、您的基本信息
*
1.
您的姓名是
*
2.
您的性别是
男
女
*
3.
您的年龄是
*
4.
您现在居住在
城市
农村
*
5.
您的婚姻状况是
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
*
6.
您的文化程度是
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
7.
您的职业是
无业
公务员或企事业单位管理人员
教师
(离)退休人员
工人及专业技术人员
军人
商业、服务业人员
农业种植人员
其他
*
8.

您的年收入状况是

小于5万元
5-15万元
大于15万元
*
9.

您目前主要的医疗费用支付形式是

全部自费
城镇职工医保
城乡居民保险
商业保险
居民最低生活保障金（低保）
全部公费
其他
二、您的健康状况
*
10.
您是否被诊断患有代谢性脂肪肝？
是
否
11.

体检报告中，您的肝脂肪变性程度是

轻度
轻-中度
中度
中-重度
重度
不清楚
12.
您的患病年限为
13.
您正在或曾经采用的治疗方式有【最少选择1项】
尚未治疗
改变不良生活方式
针对代谢综合征的药物治疗
减肥手术
针对肝脏损伤的药物治疗
肝脏移植手术
其他
*
14.

您的直系亲属（父母、兄妹）中是否患有以下疾病？

【最少选择1项】
糖尿病
高血压
高脂血症
甲肝
乙肝
丙肝
脂肪肝
代谢相关脂肪性肝病
以上均无
不清楚
*
15.
您是否患有以下疾病【最少选择1项】
2型糖尿病
高脂血症
胆石症
胆囊炎
心血管疾病
高尿酸血症
高血压
酒精性肝病
病毒性肝炎（甲肝/乙肝/丙肝）
自身免疫性肝炎
药物性肝炎
其他
以上均无
*
16.
您是否出现以下症状？【多选题】
总是感觉疲倦、乏力
右上腹或中上腹隐隐不适、胀满感
食欲不振
肝区（右上腹）疼痛或压痛
恶心呕吐
皮肤和眼睛巩膜黄染
蜘蛛痣、肝掌
下肢水肿
以上症状均无
三、您的健康指标
*
17.
您的身高（m）是
*
18.
您的体重（kg）是
19.
您的BMI值【体重（kg）÷ 身高（m）²】是
*
20.
您的收缩压（上血压）是
*
21.
您的舒张压（下血压）是
22.
您的腰围（cm）是
23.
您的臀围（cm）是
*
24.
在体检报告中，您的中性粒细胞百分比（%）是
*
25.
在体检报告中，您的白蛋白浓度（g/dL）是
    若您还曾进行过其他生化检查，为便于全面评估，请您在此补充填写。
26.

三酰甘油（TG）（mmol/L）

27.

总胆固醇（TC）（mmol/L）

28.

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（mmol/L）

29.

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（mmol/L）

30.

空腹血糖（FPG）（mmol/L）

31.

丙氨酸氨基转移酶（ALT）（U/L）

32.

天冬氨酸氨基转移酶（AST）（U/L）

33.

γ-谷氨酰基转移酶（GGT）（U/L）

34.

血小板计数（PLT）

35.

C反应蛋白

36.

血尿酸（SUA）

37.

糖化血红蛋白

四、中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）
*
38.
您精力充沛吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
39.
您容易疲乏吗？*【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
40.
您说话声音低弱无力吗？*【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
41.
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？*【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
42.
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？*【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
43.
您能适应外界自然和社会环境的变化吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
44.
您容易失眠吗？*【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
45.
您容易忘事（健忘）吗？*【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
46.
您手脚发凉吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
47.
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
48.
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
49.
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
50.
您比别人容易患感冒吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
51.
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
52.
您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
53.
您感到手脚心发热吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
54.
您感觉身体、脸上发热吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
55.
您皮肤或口唇干吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
56.
您口唇的颜色比一般人红吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
57.
您容易便秘或大便干燥吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
58.
您面部两颧潮红或偏红吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
59.
您感到眼睛干涩吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
60.
您感到口干咽燥、总想喝水吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
61.
您容易疲乏吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
62.
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
63.
您容易心慌吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
64.
您容易头晕或站起时晕眩吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
65.
您比别人容易患感冒吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
66.
您喜欢安静、懒得说话吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
67.
您说话声音低弱无力吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
68.
您活动量稍大就容易出虚汗吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
69.
您感到胸闷或腹部胀满吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
70.
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
71.
您腹部肥满松软吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
72.
您有额部油脂分泌多的现象吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
73.
您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
74.
您嘴里有黏黏的感觉吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
75.
您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
76.
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
77.
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
78.
您容易生痤疮或疮疖吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
79.
您感到口苦或嘴里有异味吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
80.
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
81.
您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
84.
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
85.
您两颧部有细微红丝吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
86.
您身体上有哪里疼痛吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
87.
您面色晦黯或容易出现褐斑吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
88.
您容易有黑眼圈吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
89.
您容易忘事（健忘）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
90.
您口唇颜色偏黯吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
91.
您没有感冒时也会打喷嚏吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
92.
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
93.
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
94.
您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
95.
您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
96.
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
97.
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
98.
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
99.
您容易精神紧张、焦虑不安吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
100.
您多愁善感、感情脆弱吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
101.
您容易感到害怕或受到惊吓吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
102.
您胁肋部或乳房胀痛吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
103.
您无缘无故叹气吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
*
104.
您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？【单选题】【必答】
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
    我们将根据您的评估结果，为您定制融合中医药理念的饮食、运动及生活方式方面的个性化防治建议。诚邀您参与后续随访，与我们共同促进您的健康。如果您愿意参加，请留下您的联系方式。
*
105.
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