洛阳市周山路小学2024年春季小学生心理健康摸排调查问卷

亲爱的同学们，大家好!以下是有关大家开学身心状况的情况了解，答案无对错之分。请仔细阅读每一个题目，按照实际情况选出最符合自己的选项。谢谢!
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年级
三年级
四年级
五年级
六年级
一年级
二年级
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您的性别：
男
女
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有没有睡眠障碍，例如难以入睡、易醒或早醒

A完全没有
B轻微
C中等
E严重
F非常严重
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近两周，你的心情主要是（单选）

A平和、自在
B开心、快乐
C担心、害怕
D生气、愤怒
E郁闷、低落
其他
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对于和老师之间的沟通情况，你的感觉是

A非常满意
B比较满意
C一一般
D比较不满意
非常不满意
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对于和同学之间的交往情况，你的感觉是

A非常满意
B比较满意
C一一般
D比较不满意
非常不满意
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对于自己的学习情况，你的感觉是

A非常满意
B比较满意
C一一般
D比较不满意
非常不满意
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对于学习或生活上的压力情况，你的感觉是

A完全没有压力
B压力较小
C压力适中
D压力较大
压力非常大
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你的压力主要来源于

A没有压力
B身体方面（如睡眠不足、疾病等）
C学业方面（如学习跟不上，效率低等）
D人际交往方面（如亲子、同学关系等）
家庭方面（如家庭经济困难等）
个性与自我要求方面（如自我要求高等）
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你认为自己的心理状态是

A非常好
B有点小困扰
C困扰较多
D有心理问题
其他
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你感觉自己哪门学科有点力不从心？
A.语文
B.数学
C.英语
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你在完成作业时，是否感觉到具有压力？
A.没有压力
B.压力很大
C.还好
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如果遇到困扰，你最愿意向谁倾诉或寻求帮助

A自己默默承受
B父母或其他亲人
C好朋友
D班主任或科任教师
心理老师
其他
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你在和谁相处的时候感到比较紧张?
A.父母
B.老师
C.同学
D.人际关系一直很好
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如果班级里出现有互相喜欢的同学，你会怎么办？
A.报告老师
B.跟我无关
C.跟家长说
D.大家都谈，无所谓
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原来不如你的同学，经过自己的努力，取得了比自己好的成绩和荣誉，你有没有表示怀疑，甚至嫉妒或者自卑起来?
A.有
B.没有
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被别人不小心踩了一脚，你的新鞋脏了，对方又忘记说对不起，你会怎么样?
A.很不高兴，但过段时间会忘记
B.一笑而过
C.记恨，找机会报仇
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做一件你最想成功的事情，却连续失败了六次，你会怎么办?
A.用原来的方法继续坚持下去直到成功。
B.更换不同的方法，不断试验，直到成功。
C.先休息一段时间，等自己不累了，有兴趣了，再继续来做。
D.失败那么多次，肯定是行不通的，果断放弃。
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你目前的居住情况。
A.和父母
B.和父母中的一个
C.和爷爷奶奶、外公外婆
D.和亲戚
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对于和父母之间的关系，你的感觉是

A非常满意
B比较满意
C一般
D比较不满意
非常不满意
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因为父母经常夸奖别人家学习好的同学并跟你对比，你对此是什么想法？
A.感到自卑，感觉父母不爱自己。
B.开始讨厌那个同学，带头孤立他。
C.没有想法，我行我素。
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父母因家庭经济状况，总是把我们这么辛苦都是为了你好挂在嘴边，你的想法是？
A.我要努力学习回馈父母。
B.如果没有考好内心会觉得愧对父母认为自己是罪人。
C.又不是我强求你们这样做，不上学直接减轻负担。
D.是不是我不出生，父母就不会这么辛苦。
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你是否有因为没有达到父母的期望程度被父母训斥，而做出伤害自己的行为？
A.有过
B.没有过
C.有过伤害自己的想法
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是否需要一对一心理咨询

是（会找班主任预约心理老师）
否（暂时不用，有需要再预约）
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