家庭失能老人调查问卷

尊敬的先生或女士：

您好，首先非常感谢您在百忙之中能够参加本次调查研究，为了进一步了家庭失能老人的长期照护需求，为提供针对性、个性化的照护方案提供参考。本次调查的所有资料仅用于本研究统计分析使用，我们会对您的个人相关资料进行严格保密。请根据您的实际情况进行填写，或在符合情况的选项前“⭕️”内打“√”，最后再次感谢您的参与和配合。

性别

男

女

民族

汉族

少数民族

户籍 *

精确到XX市XX县/区

婚姻状况

已婚

未婚

丧偶

离婚或分居

现居住地

☐城市

☐农村

10.

子女数量

无

1个

2个

3个及以上

12.

您的月收入

1000及以下

1000～3000

3001～5000

5001及以上

15.

您的基本养老保险

无

有

16.

您的商业健康保险

无

有

18.

您身体不适时首次就诊一般选择哪个类型的医院？

医院

社区卫生服务机构

个体诊所

其他

21.

如果未来您生活不能自理，需要他人长期照顾，会选择在哪里接受照护服务？

☐居家，由配偶、子女、亲戚或保姆等照护

☐社区照护服务

☐养老机构

22.

您现有的慢性病（可多选）【多选题】

心脑血管疾病：如冠心病、高血压等

内分泌疾病：如糖尿病、高血脂等

神经系统疾病：如帕金森病、脑血管意外回复期等

呼吸道疾病：如肺心病、慢性阻塞性肺疾病等

骨关节疾病：如类风湿性关节炎、骨质疏松等

恶性肿瘤：肺癌、胃癌、淋巴癌等

其他

23.

您的病程

1年以下

1~5年

6~10年

10年以上

24.

服用药物(仅限药物，保健品不算）种类

无

1~2种

3~4种

5种及以上

25.

您知道长期护理保险吗？

不知道

听过，但是不太了解

知道，了解

26.

您对长期照护服务最关心的方面

服务内容

服务形式

服务人员

服务费用

27.

您最认可以下哪种长期照护的形式 [单选]

居家照护

社区照护

机构照护

29.

如果您愿意参加长期护理保险，每个月您能承担的费用是多少？

≤50元/月

51～100元/月

101～200元/月

201元/月及以上

30.

二、日常生活活动能力(ADL)评估

此题不填，下面内容必填

31.

A如厕

1能完全独立上厕所、无失禁

2需要提醒如厕、或需要帮助清洁，或偶有失禁(最多一周一次)

3熟睡时有便或尿失禁，并每周大于1次

4清醒时有便或尿失禁，并每周大于1次

5尿便完全无法控制

32.

B进食

1能自己独立吃饭

2进餐时偶尔需要帮助，和/或在进食特殊烹调的食物时需要帮助，或餐后需要别人清洗

3进餐时经常需要帮助，并且不能保持进餐时整洁

4所有的进餐几乎全需要帮助

5不能自己进食，并且对他人帮助自己进食有抵触

33.

C穿衣

1能自己穿衣、脱衣，并从衣橱自己挑选衣服

2能自己穿衣，脱衣，偶尔需要帮助

3经常需要帮助穿衣和选择衣物

4必须别人帮助穿衣，但能够配合

5完全不能穿衣，并且对别人帮忙不能配合

34.

D梳洗(整洁、

头发、指甲、手、脸、衣服)

1能独立保持自我整洁和穿着得体

2能保持自我充分的整洁，偶尔需要很少帮助，如剃须

3需要他人经常监督和帮助以保持自我整洁

4需要他人完全帮助，但是接受帮助后能够保持良好的整洁度

5完全依赖他人帮助其保持整洁的一切行为

35.

E行走

1能在各种地面或者城市中随意走动

2能在住处附近或一个街区内活动

3行走时需要帮助(如下任何一项):a=他人搀扶b=固定扶手c= 拐杖d=助步器e轮椅(1)上/下轮椅不需要帮助(2)上/下轮椅需要帮助

4仅能独立坐于椅子或轮椅中，但需要他人推动

5超过多半的时间卧床

36.

F洗澡

1能独立洗澡(盆浴、淋浴、搓澡 )

2能自己洗澡，但出入浴缸需要帮助

3仅能洗脸和手，其他身体部位需要他人帮助

4不能自己洗澡，但他人帮忙能够配合

5不能自己洗澡，也不能配合他人的帮助

37.

A使用电话的能力

1能主动打电话，能查号、拨号

2能波几个熟悉的号码

3能接电话，但不能拨号

4根本不能用电话

38.

B购物

1能独立进行所有需要的购物活动

2仅能进行小规模的购物

3任何购物活动均需要陪同

4完全不能进行购物

39.

C做饭

1独立计划，烹饪和取食足量食物

2如果提供原料，能烹饪适当的食物

3能加热和取食预加工的食物，或能准备食物但不能保证足量

4需要别人帮助做饭和用餐

40.

D整理家务

1能单独持家，或偶尔需要帮助 (如重体力家务需家政服务)

2能做一些轻的家务，如洗碗，整理床铺

3能做一些轻的家务，但不能做到保持干净

4所有家务活动均需要在帮忙下完成

5不能做任何家务

41.

E洗衣服

1能洗自己所有的衣物

2洗小的衣物：漂洗短袜以及长筒袜等

3所以衣物必须由别人洗

42.

F使用交通工具

1能独立乘坐公共交通工具或独自驾车

2能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能乘坐公交车

3在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具

4仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车

5不能外出

43.

7个人服药能力

1能在正确的时间服用正确剂量的药物

2如果别人提前把药按照单次剂量分好后，自己可以正确服用

3不能自己服药

44.

8理财能力

1能独立处理财务问题(做预算、写支票、付租金和账单，去银行), 收集和适时管理收入情况

2能完成日常购物，但到银行办理业务和大宗购物等需要帮助

3无管钱能力

45.

失能老人长期照护需求Kano问卷

此题不填，下面内容必填

52.

如果给您提供协助修饰(洗脸/刷牙/梳头/修剪指(趾)甲等)服务，您认为

53.

如果不给您提供协助修饰(洗脸/刷牙/梳头/修剪指(趾)甲等)服务，您认为

62.

如果给您提供协助移动(翻身/起卧/行走/上下楼梯等)服务，您认为

63.

如果不给您提供协助移动(翻身/起卧/行走/上下楼梯等)服务，您认为

64.

如果给您提供协助户外活动(回家/购物/到上级医院就医等)服务，您认为

65.

如果不给您提供协助户外活动(回家/购物/到上级医院就医等)服务，您认为

66.

如果给您提供协助选择、使用生活辅助用具(手杖/拐杖/轮椅/义齿/助听器)服务，您认为

67.

如果不给您提供协助选择、使用生活辅助用具(手杖/拐杖/轮椅/义齿/助听器)服务，您认为

68.

如果给您提供定期生命体征检测(体温/脉搏/呼吸/血压等)，您认为

69.

如果不给您提供定期生命体征检测(体温/脉搏/呼吸/血压等)，您认为

70.

如果给您提供定期体检(血常规/肝功能/肾功能/血糖/血脂/出凝血时间/尿常规/心电图等)，您认为

71.

如果不给您提供定期体检(血常规/肝功能/肾功能/血糖/血脂/出凝血时间/尿常规/心电图等)，您认为

72.

如果给您提供常见症状护理(体温异常/疼痛/便秘等)，您认为

73.

如果不给您提供常见症状护理(体温异常/疼痛/便秘等)，您认为

74.

如果给您提供给药指导及护理（介绍药物的疗效/用药剂量/服用方法/注意事项/不良反应等），您认为

75.

如果不给您提供给药指导及护理（介绍药物的疗效/用药剂量/服用方法/注意事项/不良反应等），您认为

76.

如果给您提供造瘘口护理(造瘘口清洁/引流袋的消毒或更换等)，您认为

77.

如果不给您提供造瘘口护理(造瘘口清洁/引流袋的消毒或更换等)，您认为

78.

如果给您提供伤口和急救护理(换药/清创/包扎止血等)，您认为

79.

如果不给您提供伤口和急救护理(换药/清创/包扎止血等)，您认为

81.

如果不给您提供留置导管护理(胃管/引流管/尿管等)，您认为

82.

如果给您提供压力性损伤护理（定时翻身/清洁收受压皮肤/皮肤破损处定时更换敷贴等），您认为

83.

如果不给您提供压力性损伤护理（定时翻身/清洁收受压皮肤/皮肤破损处定时更换敷贴等），您认为

84.

如果给您提供营养支持(鼻饲进食/静脉输液补充营养)，您认为

85.

如果不给您提供营养支持(鼻饲进食/静脉输液补充营养)，您认为

87.

如果不给您提供安全指导（防跌倒/防走失/防坠床)，您认为

92.

如果给您提供保健物品和药品使用指导（护腰带/鱼肝油/钙片等），您认为

93.

如果不给您提供保健物品和药品使用指导（护腰带/鱼肝油/钙片等），您认为

96.

如果给您提供老年常见慢性病预防与控制指导（高血压/糖尿病/冠心病/骨质疏松等），您认为

97.

如果不给您提供老年常见慢性病预防与控制指导（高血压/糖尿病/冠心病/骨质疏松等），您认为

98.

如果给您提供营养饮食指导（针对病情制定个体化饮食方案，如糖尿病饮食等），您认为

99.

如果不给您提供营养饮食指导（针对病情制定个体化饮食方案，如糖尿病饮食等），您认为

100.

如果给您提供康复功能训练(肢体/语言/呼吸/吞咽功能训练等)，您认为

101.

如果不给您提供康复功能训练(肢体/语言/呼吸/吞咽功能训练等)，您认为

105.

如果不给您提供陪同读书、看报、看电视、听广播，您认为

114.

如果给协助您参与社会活动（志愿者/科普教育/咨询等），您认为

115.

如果不协助您提供参与社会活动（志愿者/科普教育/咨询等），您认为

116.

如果给协助您参与娱乐休闲活动(棋牌/唱歌/跳舞等)，您认为

117.

如果不协助您参与娱乐休闲活动(棋牌/唱歌/跳舞等)，您认为

118.

如果给协助您参与学习活动(保健养生知识，国家重要方针和政策等)，您认为

119.

如果不协助您参与学习活动(保健养生知识，国家重要方针和政策等)，您认为

120.

问卷编号（你的学号后4位+失能老人出生年月，如你的学号xxxxx0108，老人出生年月是1963年8月，那就填0108196308）

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