“以沙为语，温暖相伴” 心语瓶·亲子沙盘活动调研问卷

您的姓名

男

女

您的孩子所在年级

三年级

四年级

五年级

六年级

孩子的姓名

家庭居住区域：天河区 ____街道

本次参与亲子人数（家长___人，小孩___人）

联系电话（最好是微信同号）

（用于活动通知，严格保密）

您日常和孩子有效深度沟通的频率？

几乎每天

每周3-4次

每周1-2次

很少沟通（低于每月 1 次）

您认为当前亲子沟通存在哪些困扰（可多选）【多选题】

孩子不愿主动分享校园 / 内心想法

容易因学习、玩手机发生争吵

孩子有情绪只会沉默、发脾气，不会表达

家长不懂如何安抚孩子负面情绪

双方经常出现互相不理解、冷战

暂无明显沟通问题

其他：_______

10.

孩子近期是否存在以下情绪行为表现（可多选）【多选题】

容易焦虑、紧张、害怕（考试 / 社交）

易怒、冲动、经常发脾气

自卑、敏感，否定自己

孤僻，不愿交朋友、回避社交

厌学、抵触上学写作业

情绪低落，沉默寡言

无明显情绪困扰

其他：________

11.

孩子产生负面情绪时，通常会如何表达？【多选题】

12.

您本次参与沙盘活动最想解决的问题（可多选）【多选题】

引导孩子学会表达内心情绪

学习专业亲子沟通方法

缓解孩子学业、社交焦虑压力

修复紧张的亲子关系

通过游戏了解孩子真实内心想法

单纯亲子陪伴，体验沙盘趣味

其他：________

13.

您是否接触过沙盘、心理绘画等心理体验类活动？

从未接触

参加过少数

多次参与过

14.

您希望社工在活动中增加哪些内容？【多选题】

15.

是否有需要社工提前留意的孩子特殊情况（性格内向、社交敏感、特殊行为习惯等，无则填 “无”）

16.

我已知晓本次活动为公益免费亲子沙盘体验，问卷收集信息仅用于社工提前定制活动引导方案，不对外泄露个人及家庭隐私，同意社工在活动中拍摄不含隐私信息的活动照片和视频用于公益宣传。

我已阅读并同意以上条款