DDH术后一个月评估

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姓名：
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联系方式
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此次手术部位
左髋关节
右髋关节
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                          WOMAC问卷
在以下分数中标出过去48小时内感觉到的疼痛、僵硬或行动障碍程度
0分 无疼痛
3分以下 有轻微疼痛，能忍受
4-6分 疼痛并影响睡眠，尚能忍受
7-10分 有渐强烈疼痛，疼痛难忍，影响食欲、睡眠
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在平地行走的时候（0-10分）
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上下楼梯的时候（0-10分）
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晚上在床上睡觉的时候（0-10分）
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坐着或躺着的时候（0-10分）
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站立的时候（0-10分）
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在早晨刚醒的时候，您膝关节僵硬程度如何（0-10分）
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白天在坐着，躺着或者休息以后，您关节的僵硬程度如何（0-10分）
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下楼梯（0-10分）
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上楼梯（0-10分）
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从椅子上站起来的时候（0-10分）
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站立（0-10分）
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弯腰（0-10分）
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在平地行走（0-10分）
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上下汽车（0-10分）
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购物（0-10分）
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穿鞋袜（0-10分）
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起床（0-10分）
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脱鞋袜（0-10分）
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上床躺下的时候（0-10分）
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进出浴缸的时候（0-10分）
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坐着（0-10分）
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坐马桶或者站起来的时候（0-10分）
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干比较重的家务活（0-10分）
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干比较轻的家务活（0-10分）
                          iHOT-12
以下问卷涉及的问题均是您在过去一周内的感受
0分最严重最痛
10分无困难无疼痛
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您的髋部或腹股沟区的整体疼痛情况（0-10分）
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您上下楼梯困难吗（0-10分）
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您长距离走路困难吗（0-10分）
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您髋关节有摩擦，弹响或绞索感吗（0-10分）
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您推拉，提放或搬动重物困难吗（0-10分）
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您在运动或娱乐活动中害怕急停或急转吗（0-10分）
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您活动后髋关节的疼痛程度（0-10分）
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您是否因为髋关节问题不敢抱小孩（如有在1-10分打分，没有则写没有类似活动）
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您的髋关节问题是否影响性生活（如有在1-10分打分，没有则写没有类似活动）
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您关注髋关节障碍的程度（0-10分）
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您对不能保持理想健康水平有多担心（0-10分）
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髋关节问题是否分散您的注意力（0-10分）
                     改良Harris髋关节评分
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疼痛
无
轻微
轻度，偶尔服止痛药
轻度，常服止痛药
重度，活动受限
不能活动
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跛行
无
轻度
中度
重度
不能行走
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行走时辅助
不用
长距离用一个手杖
全部时间用一个手杖
1个拐杖
2个手杖
2个拐杖
不能行走
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行走距离
不受限
1公里以上
500米左右
室内活动
卧床或坐椅
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上楼梯
正常
正常，需扶楼梯
勉强上楼
不能上楼
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穿袜子，系鞋带
容易
困难
不能
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坐椅子
任何角度坐椅子，大于1个小时
高椅子坐半个小时以上
坐椅子不能超过半小时
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公共交通
能上公共交通
不能上公共交通
           髋关节日常生活活动/运动能力量表
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站立15分钟
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不是髋关节原因导致
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上下私家车
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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穿鞋袜
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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爬比较陡的山坡
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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下比较陡的山坡
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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爬一层楼梯
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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下一层楼梯
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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上/下路边台阶
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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深蹲
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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进/出浴缸(如同跨越高度从地面到大腿中段的栏杆)
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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坐15分钟
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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起身行走
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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行走约10分钟
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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行走15分钟或以上
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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患侧髋关节(下肢)旋转/扭动
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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在床上翻身
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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轻、中度活动（如站立，行走）
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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重度活动（推，拉，搬抬重物）
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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娱乐活动
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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跑不1英里（1500米）
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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起跳运动
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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落地运动
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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扭髋运动（如打高尔夫球）
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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急跑急停
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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侧方移动（横向行走）
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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低强度运动（如快走）
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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影响运动成绩发挥的程度
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
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可参加任何想参加的活动
无困难
轻度困难
中度困难
重度困难
不能完成
有困难，但不由髋关节原因所致
                   焦虑自评量表（SAS）
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我觉得比平常容易紧张或着急
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我手脚发抖打颤
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我感觉容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我得心平气和，并且容易安静坐着
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我觉得心跳得很快
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我有晕倒发作，或觉得要头晕似的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我吸气呼气都感到很容易
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我的手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我常常要小便
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我脸红发热
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我容易入睡并且一夜睡得很好
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
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我做恶梦
没有或很少时间
少部分时间
相当多时间
绝大部分
               匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
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近1个月，晚上上床睡觉通常几点钟
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近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
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近1个月，通常早上几点起床
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近1个月，每夜通常实际睡眠几个小时（不等于卧床时间）
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入睡困难(30分钟内不能入睡)
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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夜间去厕所
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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呼吸不畅
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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感觉冷
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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感觉热
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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做恶梦
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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疼痛不适
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
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近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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近1个月，您做事情的精力不足吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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