百色市社区医养结合服务现状与需求调查问卷

您好！为了解百色市社区医养结合服务现状、老年人需求与满意度，进一步提升医养结合服务水平，特开展本次调查。问卷仅用于学术研究，严格保密个人信息，数据仅作整体统计分析。感谢您的配合！
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1. 您的性别
男
女
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2. 您的年龄
A 60–69岁
B 70–79岁
C 80岁及以上
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3. 您的健康状况
A 良好
B 一般
C 较差
D 失能/半失能
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4. 您的子女数量
A 0个
B 1个
C 2个
D 3个及以上
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5. 您居住在
A 右江区利元社区
B 右江区莲塘社区
C 田阳区五指山社区
D 田阳区长安社区
E 大同村
F 南乐村
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6. 您目前居住情况
A 养老机构
B 与配偶同住
C 独居
D 与子女同住
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7. 您原职业
A 企业职工
B 机关事业单位
C 农牧渔
D 个体/自由职业
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8. 主要经济来源
A 养老金
B 子女资助
C 配偶收入
D 政府救助
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9. 月养老金范围
A 0–500
B 501–2000
C 2001–3000
D 3001–5000
E 5001以上
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10. 目前主要养老方式
A 社区养老
B 机构养老
C 居家养老
二、请根据您的真实情况选择（1=非常不同意 2=不同意 3=一般 4=同意 5=非常同意）
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11. 我了解社区医养结合服务是什么
很不同意
很同意
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12. 我愿意考虑使用社区医养结合服务
很不同意
很同意
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13. 我认为医养结合服务能有效改善老年人生活
很不同意
很同意
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14. 我认为医养结合能减轻家庭照护压力
很不同意
很同意
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15. 我认为医养结合在本地养老中非常重要
很不同意
很同意
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16. 我认为政府应该加大医养结合宣传
很不同意
很同意
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17. 我认为政府应对医养结合服务给予补贴
很不同意
很同意
三、请根据您的真实情况选择（1=非常不需要 2=不需要 3=一般 4=需要 5=非常需要）
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18. 我需要日常生活照料服务
非常不需要·
非常需要
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19. 我需要定期健康监测服务
非常不需要
非常需要
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20. 我需要康复护理服务
非常不需要
非常需要
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21. 我需要精神慰藉与文娱活动
非常不需要
非常需要
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22. 我需要紧急救援服务
非常不需要
非常需要
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23. 我需要社区提供更多样化医养服务
非常不需要
非常需要
四、请根据您的真实情况选择（1=非常不满意 2=不满意 3=一般 4=满意 5=非常满意）
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24. 您对现有医养服务整体满意
非常不满意
非常满意
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25. 您对服务人员专业水平满意
非常不满意
非常满意
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26. 您对服务态度满意
非常不满意
非常满意
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27. 您对服务价格合理度满意
非常不满意
非常满意
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28. 我同意向他人推荐该服务
非常不同意
非常同意
五、请根据您的真实情况选择
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29. 您是否使用过社区医养结合服务?
A 是
B 否
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30. 您主要通过什么渠道了解医养服务?（多选）【多选题】
A 社区公告
B 亲友介绍
C 网络
D 医院推荐
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31. 影响您选择医养服务的主要因素?（多选）【多选题】
A 质量
B 价格
C 距离
D 专业度
E 环境
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32. 您认为收费应如何制定?
A 按服务内容
B 按专业程度
C 按经济状况
D 政府统一定价
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33. 您是否愿意参与志愿者服务?
A 是
B 否
六、开放题
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34. 您认为社区医养结合服务应如何改进?
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35. 您认为相比家庭照顾，医养结合的优势是什么?
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36. 您对政府发展医养结合有何建议?
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