大连市一〇三中学心理健康调查问卷

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您的姓名
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您的性别
男
女
您所在班级：*
高    班
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1、您觉得自信吗？
非常自信
自信
有时不太自信
不自信
常常感到自卑
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2、您认为自己是一个有价值的人 ,至少和同龄人不相上下吗？
比一般人更有价值
当然
好像总觉得没有别人能干
没什么价值
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3、如果您能改变自己,您最希望改变的是什么？
知识
出身
财富
性格
外貌
其它
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4、您觉得您最大的挫折是什么？
成绩不理想
不适应宿舍生活
经济困难
好朋友对自己的背弃
家里不支持自己的学业
家庭变故
其它
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5、您每个月的生活费用够用吗？
有剩余
基本够用
不太够用
经常负债
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6、您是否认为自己经常不被关心？
是
不是
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7、您感到老师或同学歧视您吗？
常常感到
很少感到
没有感到
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8、您最不喜欢老师哪一种做法？
通知家长
当众批评
罚站
其他
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9、您总感觉别的同学穿得比自己好,自己感到不舒服吗？
是
不是
偶尔
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10、您是否觉得家里的环境干扰您的学习生活？
是
不是
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11、您是否希望在班级中当干部？
非常希望
希望
无所谓
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12、您学习成绩不够理想的原因是
自己努力不够
学习环境不够好
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13、上课时，您能否集中注意学习？
能
有时能
不能
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14、遇到困难或烦恼时，您会
在心理憋着
向同学诉说
告诉老师
向父母说
其他
*
15、您父母最关心您的
学习成绩
身体健康
情绪变化
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16、我感到苦闷
无
偶尔
时有
经常
总是
*
17、我对现在的学校生活感到不适应
无
偶尔
时有
经常
总是
*
18、我感到学习负担很重
无
偶尔
时有
经常
总是
*
19、我对父母时而亲热时而冷淡
无
偶尔
时有
经常
总是
*
20、我愿意按时完成老师布置的作业
无
偶尔
时有
经常
总是
*
21、我讨厌上学
无
偶尔
时有
经常
总是
*
22、我讨厌考试
无
偶尔
时有
经常
总是
*
23、感觉同学考试成绩比我高,但能力并不比我强
无
偶尔
时有
经常
总是
*
24、同学考试成绩比我高,我感到难过
是
不是
*
25、我觉得我需要心理老师的帮助
无所谓
一点点
很需要
我心理健康,不需要
*
26、我有信心改变自己的缺点
无
一点点
很有信心
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