化疗后-卵巢癌化疗患者信息调查表2025年

1.
病历号：  本次为第次化疗 
*
*
2.

[指导语]以下10个句子关于你平时对你自己的一般看法，请你根据你的实际情况(实际感受)，在右面合适的□上打“ √ ”。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。

1完全不正确2有点正确3多数正确4完全正确
①如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
①如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
②即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
②即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
③对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
③对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
④我自信能有效地应付任何突如其来的事情
④我自信能有效地应付任何突如其来的事情
⑤以我的才智，我定能应付意料之外的情况
⑤以我的才智，我定能应付意料之外的情况
⑥如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
⑥如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
⑦我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
⑦我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
⑧面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
⑧面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
⑨有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
⑨有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
⑩无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
⑩无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
*
3.

[指导语]以下问题，请圈出最符合您意见的数字：

1、您的疾病对您的生活有多大影响？
1、您的疾病对您的生活有多大影响？
2、您认为疾病会持续多久?
2、您认为疾病会持续多久?
3、您认为您对自己的疾病有多大的控制力?
3、您认为您对自己的疾病有多大的控制力?
4、您认为您的治疗对您的疾病有多大帮助？
4、您认为您的治疗对您的疾病有多大帮助？
5、您感受到了多少疾病的症状？
5、您感受到了多少疾病的症状？
6、您对您的疾病有多担心？
6、您对您的疾病有多担心？
7、您对自己的疾病有多少了解？
7、您对自己的疾病有多少了解？
8、您的疾病对您的情绪有多大影响？
8、您的疾病对您的情绪有多大影响？
*
4.

第一部分：您的症状有多严重？

1 您疼痛最严重的程度为
1 您疼痛最严重的程度为
2 您疲劳(乏力)最严重程度为
2 您疲劳(乏力)最严重程度为
3 您恶心最严重的程度为
3 您恶心最严重的程度为
4 您睡眠不安最严重的程度为
4 您睡眠不安最严重的程度为
5 您最苦恼的程度为
5 您最苦恼的程度为
6 您气短最严重的程度为
6 您气短最严重的程度为
7 您健忘最严重的程度为
7 您健忘最严重的程度为
8 您胃口最差的程度为
8 您胃口最差的程度为
9 您瞌睡(昏昏欲睡)最严重的程度为
9 您瞌睡(昏昏欲睡)最严重的程度为
10 您口干最严重的程度为
10 您口干最严重的程度为
11 您悲伤感最严重的程度为
11 您悲伤感最严重的程度为
12 您呕吐最严重的程度为
12 您呕吐最严重的程度为
13 您麻木感最严重的程度为
13 您麻木感最严重的程度为
14 一般活动?
14 一般活动?
15 情绪?
15 情绪?
16 工作(包括家务劳动)?
16 工作(包括家务劳动)?
17 与她人的关系?
17 与她人的关系?
18 走路?
18 走路?
19 生活乐趣?
19 生活乐趣?
*
5.
生活质量——生理状况
4一点也不符合3有一点符合2有些符合1相当符合0非常符合
①Gp1 我精神不好
①Gp1 我精神不好
②Gp2 我感到恶心
②Gp2 我感到恶心
③Gp3 因为我身体不好， 我满足家庭的需要有困难
③Gp3 因为我身体不好， 我满足家庭的需要有困难
④Gp4 我感到疼痛
④Gp4 我感到疼痛
⑤Gp5 治疗的副作用使我感到烦恼
⑤Gp5 治疗的副作用使我感到烦恼
⑥Gp6 我觉得病了
⑥Gp6 我觉得病了
⑦Gp7 我因病被迫要卧床休息
⑦Gp7 我因病被迫要卧床休息
*
6.
生活质量——社会/家庭状况
0一点也不符合1有一点符合2有些符合3相当符合4非常符合
①Gs1 我和朋友们很亲近
①Gs1 我和朋友们很亲近
②Gs2 我在感情上得到家人的支持
②Gs2 我在感情上得到家人的支持
③Gs3 我得到朋友的支持
③Gs3 我得到朋友的支持
④Gs4 我的家人已能正视我患病这一事实
④Gs4 我的家人已能正视我患病这一事实
⑤Gs5 我满意家人间对我疾病的沟通方式
⑤Gs5 我满意家人间对我疾病的沟通方式
⑥Gs6 我与配偶(或给我主要支持人) 很亲近
⑥Gs6 我与配偶(或给我主要支持人) 很亲近
⑦Gs7 我对自己的性生活感到满意
⑦Gs7 我对自己的性生活感到满意
*
7.
生活质量——情感状况
4一点也不符合3有一点符合2有些符合1相当符合0非常符合
①Ge1 我感到悲伤
①Ge1 我感到悲伤
②Ge2 我满意自己处理疾病的方式
②Ge2 我满意自己处理疾病的方式
③Ge3 在与疾病的抗战中，我越来越感到失望
③Ge3 在与疾病的抗战中，我越来越感到失望
④Ge4 我感到紧张
④Ge4 我感到紧张
⑤Ge5 我担心我可能会去世
⑤Ge5 我担心我可能会去世
⑥Ge6 我担心自己的病情会恶化
⑥Ge6 我担心自己的病情会恶化
*
8.
生活质量——功能状况
0一点也不符合1有一点符合2有些符合3相当符合4非常符合
①Gf1 我能够工作(包括在家做事)
①Gf1 我能够工作(包括在家做事)
②Gf2 我的工作(包括在家做事) 令我有成就感
②Gf2 我的工作(包括在家做事) 令我有成就感
③Gf3 我能够享受生活
③Gf3 我能够享受生活
④Gf4 我已能面对自己的疾病
④Gf4 我已能面对自己的疾病
⑤Gf5 我睡得很好
⑤Gf5 我睡得很好
⑥Gf6 我在享受我常做的娱乐活动
⑥Gf6 我在享受我常做的娱乐活动
⑦Gf7 我对现在的生活质量感到满意
⑦Gf7 我对现在的生活质量感到满意
*
9.
生活质量——附加关注
0一点也不符合1有一点符合2有些符合3相当符合4非常符合
①O1 我的腹部有肿胀现象
①O1 我的腹部有肿胀现象
②C2 我的体重在下降
②C2 我的体重在下降
③C3 我能控制我的大便
③C3 我能控制我的大便
④O2 我一直有呕吐现象
④O2 我一直有呕吐现象
⑤B5 脱发使我烦恼
⑤B5 脱发使我烦恼
⑥C6 我的食欲好
⑥C6 我的食欲好
⑦C7 我喜欢我的外表
⑦C7 我喜欢我的外表
⑧BMT5 我可以自己在附近活动
⑧BMT5 我可以自己在附近活动
⑨B9 我能够感到自己像个女人
⑨B9 我能够感到自己像个女人
⑩O3 我的腹部绞痛
⑩O3 我的腹部绞痛
⑪BL4 我对性生活有兴趣
⑪BL4 我对性生活有兴趣
⑫BMT7 我担心我生孩子的能力
⑫BMT7 我担心我生孩子的能力
*
10.

我感到紧张(或痛苦) (A)

几乎所有时候3
大多数时候2
有时1
根本没有0
*
11.

我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)

肯定一样0
不像以前那样多1
只有一点儿2
基本上没有了3
*
12.

我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生 (A)

非常肯定和十分严重3
是有，但并不太严重2
有一点，但并不使我苦恼1
根本没有0
*
13.

我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)

我经常这样0
现在已经不太这样了1
现在肯定是不太多了2
根本没有3
*
14.

我的心中充满烦恼 (A)

大多数时间3
常常如此2
有时，但并不经常1
偶然如此0
*
15.

我感到愉快 (D)

根本没有3
并不经常2
有时1
大多数0
*
16.

我能够安闲而轻松地坐着 (A)

肯定0
经常1
并不经常2
根本没有3
*
17.

我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣 (D)

肯定3
并不象我应该做到的那样关心2
我可能不是非常关心1
我仍象以往一样关心0
*
18.

我有点坐立不安，好像感到非要活动不可(A)

确实非常多3
是不少2
并不很多1
根本没有0
*
19.

我对一切都是乐观地向前看 (D)

差不多是这样做的0
并不完全是这样做的1
很少这样做2
几乎从来不这样做3
*
20.

我突然发现恐慌感(A)

确实很经常3
时常2
并非经常1
根本没有0
*
21.

我好像感到情绪在渐渐低落(D)

几乎所有的时间3
很经常2
有时1
根本没有0
*
22.

我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了 (A)

根本没有0
有时1
很经常2
非常经常3
*
23.

我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)

常常0
有时1
并非经常2
很少3
问卷星提供技术支持
举报