生活质量核心量表（QLQ-C30（V3.0））

为了解您的身体状况和生活质量，请您回答以下问题，您所提供的资料将绝对保密。
*
1.
当前状态：
入院3-5天
出院3个月后
*
2.
您的年龄段：
＜50
≥50，≤70
＞70
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
您目前从事的职业：
无业
工人
农民
企事业职员
个体户
离退休人员
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5.
家庭所在地：
城市/城镇
农村
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6.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异/丧偶
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7.
文化程度：
小学及以下
初中/中专
高中
大专及以上
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8.
医保类型：
新农合
省、市、城镇职工医保
城镇居民
商业保险
自费
*
9.
您在做一些费力的活动（如搬运重的购物袋或行李箱）时是否感到困难？
没有
有一点
较多
很多
*
10.
长途步行，您是否感到困难？
没有
有一点
较多
很多
*
11.
在屋外短途散步，您是否感到困难？
没有
有一点
较多
很多
*
12.
您一天中是否大部分时间要躺在床上或坐在椅子上？
没有
有一点
较多
很多
*
13.
您吃饭穿衣洗澡和上厕所时是否需要别人帮助？
没有
有一点
较多
很多
*
14.
您是否觉得您的工作和日常生活因疾病受到了限制？
没有
有一点
较多
很多
*
15.
您是否觉得您的业余爱好或其他消遣活动因疾病受到了限制？
没有
有一点
较多
很多
*
16.
您有过气促吗？
没有
有一点
较多
很多
*
17.
您有过疼痛吗？
没有
有一点
较多
很多
*
18.
您曾（因病）需要休息吗？
没有
有一点
较多
很多
*
19.
您睡眠困难吗？
没有
有一点
较多
很多
*
20.
您曾感到虚弱吗？
没有
有一点
较多
很多
*
21.
您曾感到没有胃口吗？
没有
有一点
较多
很多
*
22.
您曾感到恶心吗？
没有
有一点
较多
很多
*
23.
您曾呕吐过吗？
没有
有一点
较多
很多
*
24.
您曾有过便秘吗？
没有
有一点
较多
很多
*
25.
您曾有过腹泻吗？
没有
有一点
较多
很多
*
26.
您感到过疲乏吗？
没有
有一点
较多
很多
*
27.
疼痛妨碍您的日常生活吗？
没有
有一点
较多
很多
*
28.
您难以集中精力做事吗，如读报纸或看电视？
没有
有一点
较多
很多
*
29.
您曾感到紧张吗？
没有
有一点
较多
很多
*
30.
您对您的疾病担心吗？
没有
有一点
较多
很多
*
31.
您曾感到容易动怒吗？
没有
有一点
较多
很多
*
32.
您曾感到压抑吗？
没有
有一点
较多
很多
*
33.
您感到记事困难吗？
没有
有一点
较多
很多
*
34.
您的身体情况或医疗千扰了您的家庭生活吗？
没有
有一点
较多
很多
*
35.
您的身体情况或医疗千扰了您的社交活动吗？
没有
有一点
较多
很多
*
36.
您的身体情况或医疗引起您经济困难吗？
没有
有一点
较多
很多
对下面的问题按最合适您的情况选择1-7之间的一个数字，1表示非常差，7表示非常好。
*
37.
您怎样评价您过去一周内的总体健康状况？
1
7
*
38.
您怎样评价您过去一周内的总体生活质量？
1
7
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