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社区健康情况调查问卷-老年人
录音中...
尊敬的居民:
您好！我们是杭州师范大学公共卫生与护理学院的学生，最近我们想要了解您所在社区的健康情况，特开展此次问卷。您的回答仅用于完成课题作业，本研究采用匿名方式，我们将严格保护您的个人信息。请您根据自身实际情况和需求如实填写，感谢您的支持与配合！
*
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
0-18岁
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁以上
*
3.您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
4.您的学历
未接受教育
小学
初中
高中/中专
大学及以上
*
5.您的工作
*
6.您的平均月收入
0-3000元
3000-6000元
6000-10000元
10000元以上
*
7.您的吸烟情况
经常吸烟
偶尔吸烟
从不吸烟
*
8.您的饮酒情况
经常饮酒
偶尔饮酒
从不饮酒
*
9.您的睡眠情况
少于4小时
4-6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
*
10.您的运动情况
经常锻炼
偶尔锻炼
很少或从不锻炼
*
11.您自觉压力情况（0-10分，0分表示无压力，10分表示压力很大）
无压力
压力很大
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.您自觉健康情况（0-10分，0分表示身体极度不健康，10分表示身体很健康）
身体极度不健康
身体很健康
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
13.您是否有慢性病（如高血压、高血脂、糖尿病等）
有（请说明）
*
无
*
14您现在生活的环境
独自居住
与儿女同居
与老伴同居
*
15您是否服用两种以上药物
是
否
*
16您的身体疼痛程度
无
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
*
17您的体型
消瘦
正常
肥胖
*
18与其他老年人比，您认为身体状况属于
差
一般
好
*
19您的子女数量
≤1个
2个
3个
≥4个
*
20您对子女的依赖程度
轻度依赖
中度依赖
非常依赖
*
21您是否渴望得到家人、朋友的关爱和关注
是
否
*
22您是否会觉得自己年龄大了，在家里不再那么被需要了
是
否
*
23您是否会因为与子女沟通出现代沟问题而感到苦恼
是
否
*
24您是否能坦然接受自己衰老和死亡
能接受
不能接受
能接受衰老，但是对死亡恐惧
*
25您是否会因为子女无法常伴身边而感到孤独和无助
经常会
偶尔会
基本不会
*
26在日常生活中，您是否有过以下情绪体验
【多选题】
焦虑
抑郁
孤独
烦躁
其他
*
27您平日的主要娱乐活动是
看电视
阅读
旅游
做运动
与朋友聚会
钓鱼
跳广场舞
其他
*
28您是否了解并使用过社区提供的老年健康服务
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过，但未使用
完全不了解
*
29您退休后有自己喜欢的事情在做吗
有
无
*
30目前条件下养老方面担心的问题
【多选题】
发生意外得不到及时救助
居住小区老化
生活孤单寂寞
自然环境差
与子女观念习惯差异
无人照顾
其他
*
31您是否正在接受相关疾病的治疗
正在治疗
曾经治疗但已停药
没有治疗
*
32您是否定期体检
是
否
*
33您希望有哪些方面的帮助或服务
【多选题】
定期健康检查
疾病健康教育
管理慢性病
生活方式指导
其他
日常活动能力（ADL）评估:
*
34、进食:使用餐具、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
用餐时需要一点帮助
每次用餐均需要较多的帮助
不能自己进食
*
35 梳洗、打扮
总是穿着很整洁，修饰很好，无需帮助
偶尔需要极小的帮助，例如，刮胡子
需要协助完成部分梳洗活动
完全需要帮助
*
36穿衣服
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具
在别人帮忙下，可自行完成一半以上的动作
需极大帮助完成部分动作
完全需要帮助
*
37 如厕
可自行进出厕所、并能穿好衣服，使用便盆、可自行清理便盆
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
*
38洗澡
可独立完成（不论是盆浴或淋浴）
自己洗澡，但进出澡盆需要帮助
仅能洗脸和手，不能自己洗身体的其他部分
自己不能洗澡，完全需要帮助
*
39 活动
可独立在平地上行走45m
借助较小的外力可完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完整站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
工具性日常活动能力(IADL)得分:
*
40、使用电话的能力
独立使用电话，含查电话簿，拨号等
仅可拨熟悉的电话号码
仅会接电话，不会拨电话
完全不会使用电话
*
41上街购物
独立完成所有购物需求
独立购买小的日常生活用品
每一次上街购物都需要有人陪
完全不会上街购物
*
42 食物烹调
能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
如果准备好佐料，会做一顿适当的饭菜
会将已做好的饭菜加热
需要别人把饭菜煮好、摆好
*
43 家务维持
能做比较简单的家务，如洗碗，铺床，叠被
能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度
所有的家务都需要别人协助
完全不会做家务
*
44 洗衣服
自己清洗所有衣物
只清洗小件衣物
需要协助可完成洗小件衣物
完全不会洗衣服
*
45 外出活动
能够自己开车或搭乘大众运输工具
当有人陪同或帮助时可搭大众运输工具
当有人帮助可搭计程车或汽车
完全不能出门
*
46服用药物
能自己负责在正确的时间里用正确剂量的药物
如果别人事先准备好服用的药物的独立包装，可自行服用
在别人的帮助下服用药物
不能自行服药
*
47 处理财务能力
可以独立处理财务（做预算，开支票，付账单，去银行）
可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖
在别人协助下处理日常购买
不能处理钱财
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