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铜川市耀州区失能老年人长期照护与社会支持状况调查问卷
录音中...
尊敬的各位受访者：
您好！我们正在进行一项关于老年人长期照护与社会支持的学术研究，旨在了解您的真实需求和体验，为完善本地养老服务政策提供参考。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。您的回答对我们至关重要，衷心感谢您的支持与配合！
第一部分：基本信息与健康状况
*
1.
您的身份
服务接受者本人
家属/亲属
其他
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
25岁以下
26~40岁
41~50岁
51~60岁
60~70岁
70~80岁
80岁以上
*
4.
您目前的居住安排
独居
仅与配偶同住
仅与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构
与父母同住
*
5.
您目前的婚姻状况
已婚有配偶
离异
丧偶
未婚
*
6.
您目前的劳动参与情况？
完全退出劳动，在家休养
还能干一些力所能及的家务活
还在从事农业生产/工作（有收入）
*
7.
您目前的工作状况？
在职，需要请假照顾老人
在职，但由其他家人分担照顾
已离职/退休，专职照顾老人
无业/务农，时间较灵活
*
8.
您的主要经济来源（可多选）
【
最少
选择1项】
退休金/养老金
子女供养
政府补贴/救助
自己劳动/储蓄
其他
*
9.
您认为自己目前的经济状况如何？
很宽裕
比较宽裕
一般
比较困难
很困难
*
10.
您的日常生活能力
以下问题评估您的日常生活能力，请根据实际情况选择最符合的选项。
完全自理（无需帮助）
有些困难（需部分帮助）
完全不能自理（需全部帮助）
吃饭
吃饭
穿衣
穿衣
上下床
上下床
室内走动
室内走动
上厕所
上厕所
洗澡
洗澡
*
11.
您患有几种被医生确诊的慢性病
？
如高血压、糖尿病、心脏病等
0种
1-2种
3种及以上
第二部分：社会支持状况评估
*
12.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友或邻居？
没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
13.
近一年来，您
远离家人，且独居一室。
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
*
14.
您与邻居
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
*
15.
您与同事
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
*
16.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
较少
一般
较多
全力支持
夫妻
夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员
其他成员
*
17.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（可多选）
【
最少
选择1项】
无任何来源
配偶
子女
其他家人、亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
18.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（可多选）
【
最少
选择1项】
无任何来源
配偶
子女
其他家人、亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
19.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉述。
只向关系极为密切的1-2个人诉述。
如果朋友主动询问您会说出来。
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
*
20.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
*
21.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动。
第三部分：长期照护服务利用与评价
*
22.
您目前是否正在使用或接受过以下长期照护服务？
居家上门照护服务（如助浴、助餐、护理等）
社区日间照料中心服务
养老机构全托服务
家庭病床/医疗服务
未使用过任何正式照护服务
*
23.
您使用该服务（最主要的服务）的频率是？
每天
每周几次
每月几次
很少，不定期
*
24.
您对所接受服务的总体满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
25.
您认为服务在哪些方面帮助最大？（可多选）
【
最少
选择1项】
减轻身体病痛/不便
减轻家务负担
减轻家人照顾负担
提供陪伴聊天，减少孤独
提供康复指导
其他
*
26.
您认为服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
【
最少
选择1项】
服务人员专业性
服务态度
服务项目种类
服务时间/频率
服务收费
情感交流与精神关怀
其他
*
27.
如果您未使用正式服务，最主要的原因是？
【
最少
选择1项】
经济原因，费用太高
不知道有这些服务/如何申请
觉得服务没用/没必要
子女/家人能照顾，不需要
其他
第四部分：社会支持需求评估
*
28.
需求项目
请您根据自身真实感受，评估对以下各项支持的需求程度
（
满分为五分
）
5
4
3
2
1
经济上的补贴或援助
经济上的补贴或援助
日常家务帮助（如打扫、买菜）
日常家务帮助（如打扫、买菜）
个人生活照料（如穿衣、洗澡）
个人生活照料（如穿衣、洗澡）
专业的医疗护理与康复训练
专业的医疗护理与康复训练
有人定期探望、陪伴聊天
有人定期探望、陪伴聊天
有机会参与社区活动，结交朋友
有机会参与社区活动，结交朋友
获得有关养老政策、健康知识的资讯
获得有关养老政策、健康知识的资讯
为照顾我的家人提供休息和帮助
为照顾我的家人提供休息和帮助
问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心参与！祝您身体健康，生活愉快！
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