社区老年人慢性病管理现状健康服务需求调查

第一部分：基本信息（人口学特征）
(参考你提供的截图风格，这部分是必填项)

1. 您的性别： [单选] 

男

女

2. 您的年龄： [单选] 

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

4. 您的居住情况： [单选] 

独居

与配偶同住

与子女同住

居住在养老机构

5. 您的家庭月人均收入： [单选] 

2000元及以下

2001-4000元

4001-6000元

6000元以上

6. 您目前患有的慢性疾病情况： [多选] (此题很关键，用于筛选) □ 高血压 □ 糖尿病 □ 冠心病/心脏病 □ 脑卒中（中风）后遗症 □ 慢性阻塞性肺疾病 □ 骨关节疾病 □ 无慢性病（若选此项，问卷可设置跳转结束） □ 其他*

第二部分：慢性病管理现状调查
(参考截图中的量表题形式，了解老人现在的做法)

7. 您目前按时服用医生开具的药物的情况是： [单选] 

每天都按时按量服药

偶尔会漏服或减量

经常不规律服药

感觉好点了就自己停药

8. 您测量血压/血糖的频率是： [单选] 

每天测量

每周测量1-2次

每月测量1-2次

几乎不测量，只去医院才测

9. 您在饮食控制（如少盐少油）和运动方面的执行情况： [单选] 

严格执行医嘱

大部分时间能做到

很难坚持，偶尔做做

完全做不到，生活习惯难改

第三部分：健康服务需求与认知（量表题）
(参考你截图中的“1-7分”或“1-5分”李克特量表形式)
说明：请根据您的实际感受打分。1代表“非常不需要/完全不同意”，5代表“非常需要/完全同意”。

10. 【认知】我认为只要没有不舒服，就不需要去医院复查。 [单选] 1分 (完全不同意)

2分

3分

4分

5分 (完全同意)

11. 【需求】我希望社区卫生服务中心能提供上门看病/护理服务。 [单选] 1分 (非常不需要)

2分

3分

4分

5分 (非常需要)

12. 【需求】我需要定期的慢性病健康知识讲座（如怎么吃、怎么动）。 [单选] 1分 (非常不需要)

2分

3分

4分

5分 (非常需要)

13. 【需求】我希望有家庭医生能通过电话或微信随时解答我的健康疑问。 [单选] 1分 (非常不需要)

2分

3分

4分

5分 (非常需要)

14. 【障碍】我觉得去大医院看病流程太复杂，希望能简化。 [单选] 1分 (完全不同意)

2分

3分

4分

5分 (完全同意)

15. 【需求】如果社区提供免费的定期体检，我会积极参加。 [单选] 1分 (非常不需要)

2分

3分

4分

5分 (非常需要)