瘙痒筛查调研[复制]

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1.
姓名
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2.
您最近是否出现因皮肤瘙痒而搔抓的行为？
是
否
*
3.
标题
无瘙痒(0)
极重度瘙痒(10)
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4.
瘙痒影响您的睡眠和情绪吗？
是
否
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5.
透析时长
半年以内
半年至三年
三年至十年
十年以上
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6.
透析频率
每周2次
每周3次
两周5次
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7.
瘙痒及搔抓行为反复超过6周吗？
是
否
*
8.
是否有皮肤干燥症状？
是
否
*
9.
是否用过保湿剂或抗过敏等药物以缓解瘙痒？
是
否
*
10.
目前药物治疗方案
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11.
每月血滤次数？
*
12.
每月血灌次数？
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