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达斡尔族居民健康相关情况调查问卷
录音中...
尊敬的受访者：您好！为全面了解达斡尔族居民健康状况及相关影响因素，开展本次问卷调查。本次调查实行匿名制，所有收集到的信息仅用于科研分析，严格保密您的个人隐私，请您根据自身实际情况如实填写。感谢您在百忙之中抽出时间支持我们的工作！
*
1.
姓名
*
2.
您的性别
男
女
3.
您的出生日期：
年
月
*
*
4.
您的民族
汉族
达斡尔族
其他
*
5.
其他民族请填写
若您选择“其他”，请在此填写具体民族
*
6.
您父亲的民族
汉族
达斡尔族
其他
*
7.
父亲其他民族请填写
若您选择“其他”，请在此填写具体民族
*
8.
您母亲的民族
汉族
达斡尔族
其他
*
9.
母亲其他民族请填写
若您选择“其他”，请在此填写具体民族
*
10.
您祖父的民族
汉族
达斡尔族
其他
*
11.
祖父其他民族请填写
若您选择“其他”，请在此填写具体民族
*
12.
您祖母的民族
汉族
达斡尔族
其他
*
13.
祖母其他民族请填写
若您选择“其他”，请在此填写具体民族
*
14.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科及以上
*
15.
您目前的婚姻状况
未婚
已婚
同居
丧偶
离婚
分居
*
16.
您的职业
离退休人员请填写退休前的职业
农林牧渔水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
商业、服务业人员
国家机关、党群组织、企业、事业单位人员
办事人员和有关人员
专业技术人员
军人
其他劳动者
在校学生
未就业
家务
离退休人员
*
17.
您的职业类型
以静态（或脑力劳动）为主的职业
以动态（或体力劳动）为主的职业
*
18.
您对达斡尔族传统民俗文化的熟悉程度
非常熟悉，熟练掌握多项民俗、传统技艺及文化内涵
比较熟悉，了解部分常见民俗与文化内容
一般熟悉，知晓基础文化常识、了解较少
不太熟悉，仅略有耳闻、认知模糊
完全不熟悉，从未了解过相关文化内容
*
19.
您参与的达斡尔族传统文化活动主要有哪些？
【多选题】
阿涅节
黑灰日
库木勒节
斡包节
鲁日格勒舞
扎恩达勒山歌
乌钦说唱
木库莲演奏
贝阔曲棍球
摔跤
射箭
拉棍
赛马
民族刺绣
哈尼卡纸偶
柳编
木器制作
敬老礼仪
传统祭祖习俗
其他
*
20.
您认为达斡尔族传统文化对个人心态、生活状态的影响程度
影响极大，显著助力身体健康
影响较大，有明显积极正向作用
影响一般，无明显正负作用
影响较小，存在轻微消极作用
非常不利，容易引发各类健康问题
*
21.
您最需要的民族特色健康服务是
【多选题】
传统饮食健康搭配指导
民族传统运动健身教学
传统民俗康养、理疗知识科普
民族文化心理疏导、情绪调节指导
慢性病结合民族生活习惯的调理方案
*
22.
结合自身经历，您认为达斡尔族传统文化中，哪些习俗最有利于身心健康？哪些习俗可能存在健康隐患？
居住环境情况
*
23.
居住类型
平房
楼房
其他民族特色住房
*
24.
其他民族特色住房类型
若您选择“其他民族特色住房”，请在此填写具体类型
*
25.
取暖方式
集中供暖
自行供暖
无供暖
*
26.
自行供暖燃料类型
若您选择“自行供暖”，请在此填写采用的燃料类型
*
27.
供水方式
集中式供水
分散式供水
两者都有
*
28.
饮用水的满意度
满意
不满意
*
29.
饮用水不满意的主要原因
若您选择“不满意”，请在此填写主要原因（如浑浊、异味、异物等）
*
30.
做饭燃料
柴草类
煤气类
煤
电类
其他
*
31.
厨房排烟系统
有
无
*
32.
居住环境的噪音情况
经常有，且已经影响夜间睡眠
偶尔有，但没有影响夜间睡眠
几乎没有
*
33.
居住环境的健身设施
有
无
*
34.
居住环境的空气质量
好
差
*
35.
空气质量差的集中时间
若您选择“差”，请在此填写集中时间
*
36.
周边环境污染来源
无
工厂排放
养殖废弃物
生活垃圾堆积
其他
吸烟情况
*
37.
您现在吸烟吗
是的，每天吸
是的，但不是每天吸
以前吸，但现在不吸
从不吸烟
*
38.
您从什么时候开始每天吸烟的
*
39.
过去是否戒过烟
是，过去12个月内
是，12个月以前
否
*
40.
关于戒烟的想法
准备在1个月内戒烟
考虑在12月内戒烟
会戒烟，但不会在12月内
不想戒烟
不知道
*
41.
促使戒烟的最主要原因
因为所患的疾病
担心影响今后健康
因经济负担过重
家人反对
医生建议
其他
*
42.
成功戒烟的年份
请填写年份
*
43.
是否经常被动吸烟
是
否
*
44.
每周接触二手烟的天数
每天
平均每周有4-6天
平均每周有1-3天
没有
不知道/记不清
饮酒情况
*
45.
您是否经常饮酒
经常（≥1两/周）
偶尔
已戒酒（停止喝酒≥6个月）
否
*
46.
通常喝的最多的酒类型
啤酒
红酒
高度白酒（酒精度40以上）
低度白酒（酒精度39以下）
47.
饮酒的量：白酒
两/次，红酒
两/次，啤酒
ML/次
*
*
48.
饮酒频率
每天
5-6天/周
3-4天/周
1-2天/周
2-3天/月
1天/月
少于1天/月
*
49.
每天饮酒次数
请填写次数/天
*
50.
开始饮酒的年龄
请填写周岁
*
51.
开始戒酒的年龄
请填写周岁
饮食情况（FFQ)
*
52.
食用米饭的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
53.
每次米饭的食用量
请填写你每次吃米饭的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
54.
食用粥、稀饭或泡饭的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
55.
每次粥 / 稀饭 / 泡饭的食用量
请填写你每次吃粥/稀饭/泡饭的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
56.
食用面类食物（馒头、面包、面条、饼）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
57.
每次面类食物的食用量
请填写你每次吃面类食物的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
58.
食用甜食、点心、蛋糕的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
59.
每次甜食 / 点心 / 蛋糕的食用量
请填写你每次吃甜食/点心/蛋糕的大致量（单位：两，如：1两；若从不吃可填“无”）
*
60.
食用油炸食物（油条、油饼）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
61.
每次油炸食物的食用量
请填写你每次吃油炸食物的大致量（如：1根油条/2两；若从不吃可填“无”）
*
62.
食用有馅类食物（包子、馄饨、饺子）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
63.
每次有馅类食物的食用量
请填写你每次吃有馅类食物的大致量（如：10个饺子/2两；若从不吃可填“无”）
*
64.
食用粗杂粮（包括糯米、小米、玉米、薏米、燕麦、红小豆、绿豆等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
65.
每次粗杂粮的食用量
请填写你每次吃粗杂粮的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
66.
食用薯类（包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
67.
每次薯类的食用量
请填写你每次吃薯类的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
68.
食用牛奶、酸奶或奶粉的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
69.
每次牛奶 / 酸奶 / 奶粉的食用量
请填写你每次喝牛奶/酸奶/奶粉的大致量（单位：毫升，如：200毫升；若从不吃可填“无”）
*
70.
食用鸡蛋或鸭蛋的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
71.
每次鸡蛋或鸭蛋的食用量
请填写你每次吃鸡蛋/鸭蛋的大致量（如：1个/2个；若从不吃可填“无”）
*
72.
食用红肉类菜肴（如猪、牛、羊肉）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
73.
每次红肉类菜肴的食用量
请填写你每次吃红肉类菜肴的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
74.
食用家禽类菜肴（如鸡、鸭、鹅肉）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
75.
每次家禽类菜肴的食用量
请填写你每次吃家禽类菜肴的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
76.
食用加工肉制品（如香肠、熏肉、午餐肉、火腿肠等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
77.
每次加工肉制品的食用量
请填写你每次吃加工肉制品的大致量（如：1根火腿肠/1两；若从不吃可填“无”）
*
78.
食用河鲜类菜肴（如青鱼、鲈鱼、鲢鱼、河虾等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
79.
每次河鲜类菜肴的食用量
请填写你每次吃河鲜类菜肴的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
80.
食用海鲜类菜肴（如带鱼、鲳鱼、黄鱼、海虾等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
81.
每次海鲜类菜肴的食用量
请填写你每次吃海鲜类菜肴的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
82.
豆制品类菜肴（如豆腐、香干、素鸡、百叶、百叶结等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
83.
每次豆制品类菜肴的食用量
请填写你每次吃豆制品类菜肴的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
84.
食用坚果类食物（西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
85.
每次食用坚果类食物的食用量
请填写你每次吃坚果的大致量（如：1小把/1两；若从不吃可填“无”）
*
86.
食用深色蔬菜类菜肴（如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
87.
每次食用深色蔬菜类菜肴的食用量
请填写你每次吃深色蔬菜的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
88.
食用浅色蔬菜类菜肴（如白菜、萝卜、黄瓜等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
89.
每次食用浅色蔬菜类菜肴的食用量
请填写你每次吃浅色蔬菜的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
90.
食用菌菇类蔬菜（如蘑菇、香菇、草菇、平菇等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
91.
每次食用菌菇类蔬菜的食用量
请填写你每次吃菌菇类蔬菜的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
*
92.
食用水果（如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
93.
每次食用水果的食用量
请填写你每次吃水果的大致量（如：1个苹果/2两；若从不吃可填“无”）
*
94.
饮用甜饮料（如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等）的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
95.
每次饮用甜饮料的食用量
请填写你每次喝甜饮料的大致量（单位：毫升，如：500毫升；若从不吃可填“无”）
*
96.
食用啤酒的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
97.
每次食用啤酒的食用量
请填写你每次喝啤酒的大致量（如：1瓶/500毫升；若从不吃可填“无”）
*
98.
食用黄酒的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
99.
每次食用黄酒的食用量
请填写你每次喝黄酒的大致量（单位：两，如：3两；若从不吃可填“无”）
*
100.
食用白酒的次数
从不吃
每月少于 1 次
每月 1~3 次
每周 1~2 次
每周 3~4 次
每周 5~6 次
每天 1 次
每天 2 次
每天 3 次以上
*
101.
每次食用白酒的食用量
请填写你每次喝白酒的大致量（单位：两，如：2两；若从不吃可填“无”）
三天膳食记录
三天膳食记录问卷（DR）填表说明：请您记录3天的每天24小时内所摄入的所有食物（包括饮料、不包括调味品）的种类和数量（均为生重），包括在家及在外用餐（餐馆、单位食堂等），以及零食量。单位：克
102.
第一天膳食记录日期：
年
月
日
星期
*
103.
第二天膳食记录日期：
年
月
日
星期
*
104.
第三天膳食记录日期：
年
月
日
星期
*
*
105.
第一天早餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
106.
第一天早餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
107.
第一天早餐蛋类摄入量（单位：克）
*
108.
第一天早餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
109.
第一天早餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
110.
第一天早餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
111.
第一天早餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
112.
第一天早餐坚果摄入量（单位：克）
*
113.
第一天早餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
114.
第一天早餐饮料摄入量（单位：克）
*
115.
第一天早餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
116.
第一天午餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
117.
第一天午餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
118.
第一天午餐蛋类摄入量（单位：克）
*
119.
第一天午餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
120.
第一天午餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
121.
第一天午餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
122.
第一天午餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
123.
第一天午餐坚果摄入量（单位：克）
*
124.
第一天午餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
125.
第一天午餐饮料摄入量（单位：克）
*
126.
第一天午餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
127.
第一天晚餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
128.
第一天晚餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
129.
第一天晚餐蛋类摄入量（单位：克）
*
130.
第一天晚餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
131.
第一天晚餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
132.
第一天晚餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
133.
第一天晚餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
134.
第一天晚餐坚果摄入量（单位：克）
*
135.
第一天晚餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
136.
第一天晚餐饮料摄入量（单位：克）
*
137.
第一天晚餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
138.
第一天加餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
139.
第一天加餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
140.
第一天加餐蛋类摄入量（单位：克）
*
141.
第一天加餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
142.
第一天加餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
143.
第一天加餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
144.
第一天加餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
145.
第一天加餐坚果摄入量（单位：克）
*
146.
第一天加餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
147.
第一天加餐饮料摄入量（单位：克）
*
148.
第一天加餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
149.
第二天早餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
150.
第二天早餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
151.
第二天早餐蛋类摄入量（单位：克）
*
152.
第二天早餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
153.
第二天早餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
154.
第二天早餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
155.
第二天早餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
156.
第二天早餐坚果摄入量（单位：克）
*
157.
第二天早餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
158.
第二天早餐饮料摄入量（单位：克）
*
159.
第二天早餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
160.
第二天午餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
161.
第二天午餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
162.
第二天午餐蛋类摄入量（单位：克）
*
163.
第二天午餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
164.
第二天午餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
165.
第二天午餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
166.
第二天午餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
167.
第二天午餐坚果摄入量（单位：克）
*
168.
第二天午餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
169.
第二天午餐饮料摄入量（单位：克）
*
170.
第二天午餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
171.
第二天晚餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
172.
第二天晚餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
173.
第二天晚餐蛋类摄入量（单位：克）
*
174.
第二天晚餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
175.
第二天晚餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
176.
第二天晚餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
177.
第二天晚餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
178.
第二天晚餐坚果摄入量（单位：克）
*
179.
第二天晚餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
180.
第二天晚餐饮料摄入量（单位：克）
*
181.
第二天晚餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
182.
第二天加餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
183.
第二天加餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
184.
第二天加餐蛋类摄入量（单位：克）
*
185.
第二天加餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
186.
第二天加餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
187.
第二天加餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
188.
第二天加餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
189.
第二天加餐坚果摄入量（单位：克）
*
190.
第二天加餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
191.
第二天加餐饮料摄入量（单位：克）
*
192.
第二天加餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
193.
第三天早餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
194.
第三天早餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
195.
第三天早餐蛋类摄入量（单位：克）
*
196.
第三天早餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
197.
第三天早餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
198.
第三天早餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
199.
第三天早餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
200.
第三天早餐坚果摄入量（单位：克）
*
201.
第三天早餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
202.
第三天早餐饮料摄入量（单位：克）
*
203.
第三天早餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
204.
第三天午餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
205.
第三天午餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
206.
第三天午餐蛋类摄入量（单位：克）
*
207.
第三天午餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
208.
第三天午餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
209.
第三天午餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
210.
第三天午餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
211.
第三天午餐坚果摄入量（单位：克）
*
212.
第三天午餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
213.
第三天午餐饮料摄入量（单位：克）
*
214.
第三天午餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
215.
第三天晚餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
216.
第三天晚餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
217.
第三天晚餐蛋类摄入量（单位：克）
*
218.
第三天晚餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
219.
第三天晚餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
220.
第三天晚餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
221.
第三天晚餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
222.
第三天晚餐坚果摄入量（单位：克）
*
223.
第三天晚餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
224.
第三天晚餐饮料摄入量（单位：克）
*
225.
第三天晚餐烹调用油摄入量（单位：克）
*
226.
第三天加餐主食摄入情况（单位：克）
米
米
面
面
粗粮
粗粮
薯类
薯类
*
227.
第三天加餐肉类摄入情况（单位：克）
猪
猪
牛、羊
牛、羊
鸡、鸭
鸡、鸭
鱼、虾
鱼、虾
其他
其他
*
228.
第三天加餐蛋类摄入量（单位：克）
*
229.
第三天加餐奶类摄入情况（单位：克）
鲜奶
鲜奶
酸奶
酸奶
其他
其他
*
230.
第三天加餐豆制品摄入情况（单位：克）
豆腐
豆腐
豆浆
豆浆
*
231.
第三天加餐蔬菜摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
蔬菜1
蔬菜1
蔬菜2
蔬菜2
蔬菜3
蔬菜3
蔬菜4
蔬菜4
*
232.
第三天加餐水果摄入情况（单位：克）
先填写种类，再补充克数
水果1
水果1
水果2
水果2
水果3
水果3
*
233.
第三天加餐坚果摄入量（单位：克）
*
234.
第三天加餐酒类摄入情况（单位：克）
啤酒
啤酒
葡萄酒
葡萄酒
黄酒
黄酒
白酒
白酒
*
235.
第三天加餐饮料摄入量（单位：克）
*
236.
第三天加餐烹调用油摄入量（单位：克）
身体活动（IPAQ短问卷）
*
237.
高强度体力活动（使呼吸心跳大幅加快：搬重物、快跑、球类竞技、快速骑行、重农活）。过去7天，您有几天做高强度活动？
请填写具体天数
*
238.
高强度体力活动，平均每天做多少分钟？
请填写具体分钟数/天
*
239.
中等强度体力活动（呼吸心跳轻微加快：快走、慢速骑行、普通游泳、拖地、搬轻物、广场舞）。过去7天，您有几天做中等强度活动？
请填写具体天数
*
240.
中等强度体力活动，平均每天做多少分钟？
请填写具体分钟数/天
*
241.
步行活动（日常散步、上下班走路，含慢走、逛街）。过去7天，您有几天步行≥10分钟？
请填写具体天数
*
242.
平均每天步行多少分钟？
请填写具体分钟数/天
*
243.
每日静坐时间（工作、看电视、玩手机、坐着办公，不含睡觉）。工作日平均每日静坐：
请填写具体分钟数/天
*
244.
每日静坐时间（工作、看电视、玩手机、坐着办公，不含睡觉）。休息日平均每日静坐：
请填写具体分钟数/天
睡眠情况（PSQI）
*
245.
近1个月，您通常晚上几点上床睡觉？
时
分
*
246.
近1个月，每晚入睡需要多长时间？
分钟
*
247.
近1个月，您早上通常几点起床？
___时___分
*
248.
近1个月，您每晚实际睡眠时长（卧床时间不算）
单位：小时
*
249.
近1个月，您因以下情况睡眠不好的频率
无
﹤1次/周
1~2次/周
≥3次/周
30分钟以上才能睡着
30分钟以上才能睡着
半夜/凌晨容易醒来
半夜/凌晨容易醒来
夜里起床上厕所
夜里起床上厕所
呼吸不畅、憋气咳嗽影响睡眠
呼吸不畅、憋气咳嗽影响睡眠
感觉太冷或太热影响睡眠
感觉太冷或太热影响睡眠
做噩梦惊醒
做噩梦惊醒
身体疼痛难以入睡
身体疼痛难以入睡
其他影响睡眠事情
其他影响睡眠事情
*
250.
近1个月，其他影响睡眠的事情如有，请说明：
*
251.
近1个月，您是否服用助眠药物?
无
﹤1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
252.
近1个月，白天有无困倦、精神差影响日常活动？
无
﹤1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
253.
总体评价近1个月睡眠质量：
很好
尚可
较差
很差
经济、医疗与社会支持
*
254.
主要收入来源
【
最少
选择1项】
农业种植
畜牧业
务工（本地）
务工（外地）
个体经营
退休金/养老金
政府补贴
其他
*
255.
主要收入来源为其他，请说明
*
256.
家庭月人均收入水平
1000元以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元以上
*
257.
家庭债务情况
有债务
无债务
*
258.
债务主要用途
医疗
住房
教育
生产经营
其他
*
259.
医疗费用负担能力
完全能承担突发慢性病加重的医疗费用
基本能承担
较困难
完全无法承担
*
260.
从居住地到最近的慢性病诊疗机构的交通便利性
非常便利（15分钟内可达）
较便利（15-30分钟）
一般（30分钟-1小时）
较不便（1-2小时）
非常不便（2小时以上）
*
261.
您目前是否参加了医疗保险
【多选题】
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
公费医疗
未参加
其他
*
262.
慢性病医疗费用报销比例
80%以上
60%-80%
40%-60%
20%-40%
20%以下
不报销
不清楚
*
263.
近1年是否因医疗资源不足（无专科医生、设备缺乏）放弃慢性病诊疗
是
否
不清楚
*
264.
能否方便找到提供慢性病诊疗的本民族语言或文化适配的医护人员
非常方便
较方便
一般
较困难
非常困难
*
265.
医患沟通顺畅程度
非常顺畅
较顺畅
一般
较困难
非常困难
*
266.
能否及时获得慢性病相关随访服务（电话提醒、上门随访等）
完全可以
基本可以
偶尔可以
基本不能
完全不能
*
267.
对目前接受的慢性病诊疗服务质量满意度
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
*
268.
遇到生活或健康问题时，是否有可求助的亲友/社区支持
完全有
基本有
偶尔有
基本没有
完全没有
*
269.
参与社区组织的本民族传统文化活动（节庆、手工艺、歌舞等）
经常参与
偶尔参与
从未参与
社区无此类活动
*
270.
参加社区/医院组织的慢性病预防与管理健康讲座
经常参与
偶尔参与
从未参与
社区无此类活动
*
271.
生活压力程度
无压力
压力较小
压力一般
压力较大
压力极大
*
272.
生活满意度
非常满意
较满意
一般
不满意
非常不满意
抑郁-焦虑-压力量表（DASS-21）
*
273.
最近两周内，以下情况的符合程度如何
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
觉得很难让自己安静下来
觉得很难让自己安静下来
感到口干舌燥
感到口干舌燥
好像一点都没有感觉到任何愉快，舒畅
好像一点都没有感觉到任何愉快，舒畅
感到呼吸困难(例如:气喘或透不过气来)
感到呼吸困难(例如:气喘或透不过气来)
感到很难主动去开始工作
感到很难主动去开始工作
对事情往往做出过敏反应
对事情往往做出过敏反应
感到颤抖(例如:手抖)
感到颤抖(例如:手抖)
觉得自己消耗了很多精力
觉得自己消耗了很多精力
担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
不符合
有时符合
经常符合
总是符合
感到忐忑不安
感到忐忑不安
感到很难放松自己
感到很难放松自己
感到悲伤沮丧
感到悲伤沮丧
无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
感到快要崩溃了
感到快要崩溃了
对任何事情都不能产生热情
对任何事情都不能产生热情
觉得自己不怎么配做人
觉得自己不怎么配做人
发现自己很容易被激怒
发现自己很容易被激怒
即使在没有明显的体力活动时，也感到心律不正常
即使在没有明显的体力活动时，也感到心律不正常
无缘无故地感到害怕
无缘无故地感到害怕
感到生命毫无意义
感到生命毫无意义
既往慢性病史
*
274.
您是否被医生诊断患有脑血管病
是 (缺血性脑卒中、出血性脑卒中)
否
*
275.
您患有脑血管病的类型
缺血性脑卒中（心源性、大动脉型、小血管型）
出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）
276.
您第一次患脑血管病大约是哪一年，至今一共出现过几次?
年
次
*
*
277.
您患病后是否治疗
是
否
*
278.
药物名称
*
279.
采取什么措施缓解症状
*
280.
您是否坚持按照医嘱正规治疗
是
否
*
281.
您经过治疗后上述症状是否减轻
是
否
*
282.
您是否被医生诊断患有高血压
是
否
*
283.
您患高血压多少年了
记不清填-9
284.
您曾经血压最高值是?
/
mmHg
*
*
285.
确诊高血压后，您大约多长时间测一次血压
没有再测量过
几乎每天一次
至少每周一次
至少每月一次
至少三个月一次
半年一次
半年以上一次
*
286.
您患高血压后治疗了吗
是
否
*
287.
药物名称
*
288.
采取什么措施控制血压
*
289.
您是否坚持按照医嘱正规治疗
是
否
*
290.
您服用降压药多长时间了
记不清填-9
*
291.
您降压药用药时间规律吗
规律
不规律
292.
您经过治疗后血压一般维持在？
/
mmHg
*
*
293.
您是否被医生诊断患有糖尿病
是
否
*
294.
您患糖尿病多少年了
记不清填-9
*
295.
您曾经血糖最高值是
mmol/L，记不清填-9
*
296.
您患糖尿病后治疗了吗
是
否
*
297.
采取什么措施控制血糖
*
298.
您是否坚持按照医嘱正规治疗
是
否
*
299.
您目前使用胰岛素吗
是
否
*
300.
您使用胰岛素多长时间了
记不清填-9
*
301.
您胰岛素用药时间规律吗
规律
不规律
*
302.
您目前口服降糖药吗
是
否
*
303.
药物名称
*
304.
您服用降糖药多长时间了
记不清填-9
*
305.
您降糖药用药时间规律吗
规律
不规律
*
306.
您经过治疗后血糖一般维持在
mmol/L，记不清填-9
*
307.
您是否被医生诊断患有高血脂
是
否
*
308.
您患高血脂多少年了
记不清填-9
*
309.
您的血脂主要是哪些项目不正常
【多选题】
胆固醇
甘油三酯
低密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
记不清
*
310.
您患高血脂后治疗了吗
是
否
*
311.
采取什么措施控制血脂
*
312.
您是否坚持按照医嘱正规治疗
是
否
*
313.
药物名称
*
314.
您服用降脂药多长时间了
记不清填-9
*
315.
您降脂药用药时间规律吗
规律
不规律
*
316.
您治疗后血脂的哪些项目正常或有好转
【多选题】
胆固醇
甘油三酯
低密度脂蛋白胆固醇
高密度脂蛋白胆固醇
记不清
*
317.
您是否被医生诊断过患有痛风
是
否
*
318.
您患痛风多少年了
记不清填-9
*
319.
过去一年痛风发作的次数
记不清填-9
*
320.
您曾经血尿酸最高值是
μmol/L，记不清填-9
*
321.
您目前的痛风病情分期是
慢性关节炎期
间歇期
急性关节炎期
痛风性肾病期
记不清
*
322.
您患痛风后治疗了吗
是
否
*
323.
药物名称
*
324.
采取什么措施缓解症状
*
325.
您是否坚持按照医嘱正规治疗
是
否
*
326.
治疗后最近一次血尿酸水平是
μmol/L
*
327.
治疗后您的痛风石的变化是
原来有，现在没有了
变大或变多了
变小或变少了
没变化
一直没有痛风石
心脏病情况
*
328.
您是否被医生诊断患有心脏病
是
否
329.
您患心脏病
年了，患何种心脏病？
*
若未患心脏病，无需填写此项
*
330.
您患心脏病的类型
心肌梗死
房颤
心脏搭桥手术
心脏支架手术
心绞痛
其他
*
331.
您患心脏病后治疗了吗
是
否，采取其他措施缓解症状
*
332.
药物名称
*
333.
采取什么措施缓解症状
若已治疗，无需填写此项
*
334.
您是否坚持按照医嘱正规治疗
是
否
*
335.
您经过治疗后症状是否好转
是
否
慢性阻塞性肺病（慢阻肺）情况
*
336.
您是否被医生诊断患有慢阻肺
是
否
*
337.
您患慢阻肺多少年了
若未患慢阻肺，无需填写此项
*
338.
您目前的慢阻肺病情状况如何
轻度
中度
重度
记不清
*
339.
您患慢阻肺后治疗了吗
是
否，采取其他措施缓解症状
*
340.
采取什么措施缓解症状
若已治疗，无需填写此项
*
341.
您是否定期就诊于医疗机构进行慢阻肺治疗
是
否
*
342.
您是否坚持按照医嘱正规治疗
是
否
*
343.
您是否在疾病得到控制后，有时会减量或停止服药
是
否
肿瘤情况
*
344.
您是否被医生诊断患肿瘤
是
否
*
345.
您被诊断肿瘤多少年了
若未患肿瘤，无需填写此项
*
346.
目前疾病所在哪个阶段
早期
中期
晚期
已治愈
不清楚
*
347.
目前为止，已经采用了哪些治疗方式
【多选题】
中药治疗
手术
化疗
放疗
其他
*
348.
您是否被医生诊断患有甲状腺疾病？
是
否
*
349.
您患甲状腺疾病多少年了？
记不清填-9
*
350.
确诊甲状腺疾病后，您大约多长时间复查一次甲状腺功能？
没有再复查过
几乎每月一次
至少每3个月一次
至少每半年一次
至少每年一次
1-2年一次
2年以上一次
*
351.
您患甲状腺疾病后治疗了吗？
是
否，采取其他措施控制病情
*
352.
药物治疗名称
*
353.
采取何种措施控制病情
*
354.
您是否坚持按照医嘱正规治疗？
是
否
*
355.
您服用甲状腺药物治疗多长时间？
记不清填-9
*
356.
您经过治疗后甲状腺功能控制情况？
非常好
较好
一般
较差
非常不好
*
357.
您是否因甲状腺疾病出现过以下相关症状？
【多选题】
颈部压迫感
心慌、乏力、怕冷或怕热等
甲状腺相关眼病
无以上情况
传染病及免疫接种史
*
358.
您乙型病毒性肝炎的患病情况
从未患病
既往确诊已治愈
现症慢性乙肝
乙肝病毒携带者
不清楚
359.
您的乙型病毒性肝炎确诊时间：
年
月
*
*
360.
您的乙型病毒性肝炎确诊机构
社区医院
二级医院
三甲医院
*
361.
您的乙型病毒性肝炎确诊依据
【多选题】
肝功和乙肝五项
HBV-DNA定量
肝脏彩超
*
362.
您的乙型病毒性肝炎疫苗接种状态
全程规范接种
部分接种
未接种
不详
363.
乙型病毒性肝炎疫苗首针时间：
年
月
*
364.
乙型病毒性肝炎疫苗最后1针时间：
年
月
*
*
365.
乙型病毒性肝炎乙肝抗体检测结果
有保护性抗体
无抗体
未查抗体
*
366.
您的乙型病毒性肝炎现状
从未发病
痊愈停药多年
长期服药病情稳定
间断复发
进展肝硬化
不详
*
367.
您结核病的患病情况
从未患病
既往确诊已治愈
现活动性结核
潜伏结核感染
不清楚
368.
您的结核病确诊时间：
年
月
*
*
369.
您的结核病确诊依据
【多选题】
胸片或CT
结核菌素TST
痰培养或结核菌核酸
*
370.
您的结核病治疗时长（月）
*
371.
您的BCG卡介苗接种情况
出生规范接种
漏种
不详
372.
BCG卡介苗接种时间：
年
月
*
*
373.
您是否接种了成年结核加强或暴露后疫苗
接种
无
*
374.
您的结核病现状
未患病
规范治疗痊愈
陈旧结核无活动
反复复发
耐药结核迁延不愈
不详
*
375.
您布鲁菌病的患病情况
从未患病
畜牧暴露后既往患病
现活动性布鲁菌病
隐性感染
不清楚
376.
您的布鲁菌病确诊时间：
年
月
*
*
377.
您是否有布鲁菌病高危暴露史
牛羊饲养或屠宰
皮毛加工
无相关暴露
*
378.
您的布鲁菌病确诊依据
【多选题】
血清凝集试验
血培养
*
379.
您是否接种了职业布鲁菌疫苗
接种
未接种
不详
380.
布鲁菌疫苗接种时间：
年
月
*
*
381.
布鲁菌疫苗接种剂次
*
382.
您的布鲁菌病现状
无患病
治愈无复发
偶发关节痛
慢性迁延反复发热
不详
*
383.
您是否患有其他传染病（如细菌性痢疾、伤寒副伤寒、流行性出血热、手足口、流感重症）
无
既往患病
现患病
384.
确诊时间：
年
月
*
*
385.
感染途径
*
386.
对应疫苗接种情况
有
无
不详
387.
疫苗接种时间：
年
月
*
*
388.
其他传染病现状
痊愈
慢性带菌
反复发病
其他
家族病史
*
389.
您的亲属是否患有脑血管病？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
*
390.
您的亲属是否患有高血压？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
*
391.
您的亲属是否患有糖尿病？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
*
392.
您的亲属是否患有高血脂？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
*
393.
您的亲属是否患有心脏病？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
*
394.
您的亲属是否患有痛风？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
*
395.
您的亲属是否患有慢性阻塞性肺病（慢阻肺）？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
*
396.
您的亲属是否患有肿瘤？
是
否
不知道/不清楚
祖父/外祖父
祖父/外祖父
祖母/外祖母
祖母/外祖母
父亲
父亲
母亲
母亲
兄弟/姐妹
兄弟/姐妹
伤害及其危险因素
*
397.
过去1个月，您乘坐或者驾驶摩托车时，是否有佩戴头盔
总是佩戴
经常佩戴
有时佩戴
很少佩戴
从不佩戴
未乘坐或者驾驶摩托车
*
398.
过去1个月，您驾驶机动车时，是否有佩戴安全带
总是佩戴
经常佩戴
有时佩戴
很少佩戴
从不佩戴
驾驶的机动车没有安全带
*
399.
您在过去1年中，发生最多的伤害类型
无
烧烫伤
钝器伤
切割伤
碾压伤
扭拉伤
刮擦伤
动物致伤
跌落伤
其他
*
400.
您经常受伤的部位
无
颈部
喉部及气管
胸部
腹部
背部
臀部
肩部
上肢
下肢
腰部
脊柱
多部位
*
401.
您伤害发生时从事的活动
无
田间劳动
机器维修
农产品加工
道路运输
搬运农产品
休息
其他
*
402.
您伤害发生最多的场所
无
大棚
田间
饲养场
果园
家里
道路
加工厂
其他
*
403.
一般情况受伤后，您经常的处置方式
住院治疗
门诊处置
自己处置
未作任何处置
生活满意度量表（用1-7表明您对下列五个句子所描述情况的态度，1表示非常不同意，7表示非常同意，认同度逐渐增强）
*
404.
生活满意度评价（SWLS)
完全不符合
比较不符合
有点不符合
一般
有点符合
比较符合
完全符合
我的生活在大多数方面都接近于我的理想
我的生活在大多数方面都接近于我的理想
我的生活条件很好
我的生活条件很好
我对我的生活很满意
我对我的生活很满意
到现在为止，我已经得到了在生活中我想要得到的重要东西
到现在为止，我已经得到了在生活中我想要得到的重要东西
如果我能再活一次，我基本上不会作任何改变
如果我能再活一次，我基本上不会作任何改变
GAD-7焦虑症筛查量表（在过去的两周里，你生活中有多少天出现以下的症状？0表示没有，1表示有几天，2表示一半以上时间，3表示几乎天天）
*
405.
焦虑症状发生频率
完全没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
感到不安、担心及烦躁
感到不安、担心及烦躁
不能停止担心或控制不了担心
不能停止担心或控制不了担心
对各种各样的事情过度担心
对各种各样的事情过度担心
很紧张，很难放松下来
很紧张，很难放松下来
非常焦躁，以至无法静坐
非常焦躁，以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
感到好像有什么可怕的事会发生
躯体症状量表SSS-8(下面列出8种常见身体不适，请根据过去7天内这些问题给您带来的困扰程度)
*
406.
躯体症状困扰程度
一点也不
稍微有点
有点
相当多
非常多
肠胃问题
肠胃问题
背痛
背痛
胳膊，腿，关节痛
胳膊，腿，关节痛
头痛
头痛
胸痛或呼吸短促
胸痛或呼吸短促
头晕
头晕
精疲力竭
精疲力竭
睡眠困难
睡眠困难
条目心理韧性量表（CD-RISC-10）
*
407.
心理韧性评价
从不
很少
有时
经常
总是
当事情发生变化时，我能够适应
当事情发生变化时，我能够适应
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
经历磨炼会让我更有力量
经历磨炼会让我更有力量
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
我不会轻易被打败
我不会轻易被打败
在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强的人
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气
我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气
一般疏离感量表（GAS）
*
408.
疏离感感受评价
非常不同意
不同意
同意
非常同意
我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善
我有时会感到我所认识的人，都并不怎么友善
对我来说，日常所做的事情大多数都有价值，很有意义
对我来说，日常所做的事情大多数都有价值，很有意义
有时我不能确定自己到底是谁
有时我不能确定自己到底是谁
我觉得家人并不像我想的那样与我亲近
我觉得家人并不像我想的那样与我亲近
当我认识的人遇到困难时，我有责任去帮助他们
当我认识的人遇到困难时，我有责任去帮助他们
我经常怀疑我是否会成为我想成为的那种人
我经常怀疑我是否会成为我想成为的那种人
在大多数时间里我很难知道自己该怎么做，因为我不知道别人对我的期望是什么
在大多数时间里我很难知道自己该怎么做，因为我不知道别人对我的期望是什么
我经常感到自己无法参与别人正在做的事情
我经常感到自己无法参与别人正在做的事情
如今当我遇到问题或需要别人帮助时，很难指望他们
如今当我遇到问题或需要别人帮助时，很难指望他们
当我在表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我
当我在表现真正的我时，大多数人似乎都不太接受我
我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中
我经常发现自己很难投入到正在做的事情之中
几乎没有人真正关心我的内心感受
几乎没有人真正关心我的内心感受
我总的感觉是，我与其他朋友有很多共同的兴趣
我总的感觉是，我与其他朋友有很多共同的兴趣
即使与别人在一起时，我也会感到孤独寂寞
即使与别人在一起时，我也会感到孤独寂寞
如果有选择的话，我会选择一种与现在完全不同的方式来生活
如果有选择的话，我会选择一种与现在完全不同的方式来生活
抑郁症状量表（PHQ-9）
*
409.
抑郁症状发生频率
没有
有几天
超过一周
几乎每天
做事情无兴趣、没意思
做事情无兴趣、没意思
心情低落、沮丧、无希望价值
心情低落、沮丧、无希望价值
睡眠问题（睡不着/睡不踏实/睡得太多）
睡眠问题（睡不着/睡不踏实/睡得太多）
疲惫、无活力
疲惫、无活力
饮食问题（没胃口/吃得太多）
饮食问题（没胃口/吃得太多）
自我否定、觉得失败
自我否定、觉得失败
无法专心做事
无法专心做事
行动/说话迟缓或坐立不安、烦躁
行动/说话迟缓或坐立不安、烦躁
轻生/伤害自己的念头
轻生/伤害自己的念头
早期家庭压力量表（CTQ-SF+ACE）
*
410.
童年时期家庭经历评价
从不
很少
有时
经常
总是
童年时期，家里人曾经用贬低、羞辱或伤人的话对待我
童年时期，家里人曾经用贬低、羞辱或伤人的话对待我
童年时期，我觉得自己在家里不被喜欢、不被接纳，甚至是多余的
童年时期，我觉得自己在家里不被喜欢、不被接纳，甚至是多余的
童年时期，家里人曾用打、推、踢、摔等方式惩罚我，让我感到害怕或受伤
童年时期，家里人曾用打、推、踢、摔等方式惩罚我，让我感到害怕或受伤
童年时期，我曾因家里人的体罚而出现明显疼痛、淤青、伤痕或其他身体不适
童年时期，我曾因家里人的体罚而出现明显疼痛、淤青、伤痕或其他身体不适
童年时期，我感到家里有人关心我、理解我，并愿意在我需要时支持我。
童年时期，我感到家里有人关心我、理解我，并愿意在我需要时支持我。
童年时期，我觉得自己在家里是被爱护、被重视的。
童年时期，我觉得自己在家里是被爱护、被重视的。
童年时期，我的基本生活需要能够得到满足，例如吃饭、穿衣、卫生和安全照顾。
童年时期，我的基本生活需要能够得到满足，例如吃饭、穿衣、卫生和安全照顾。
童年时期，当我生病、受伤或需要帮助时，家里人通常会及时照顾我。
童年时期，当我生病、受伤或需要帮助时，家里人通常会及时照顾我。
童年时期，有人试图以性的方式触摸我，或有人威逼或引诱我同他做性方面的事
童年时期，有人试图以性的方式触摸我，或有人威逼或引诱我同他做性方面的事
童年时期，父母是否有因为喝太醉了或是滥用药物毒品导致疏忽对于你的照顾，像是你生病时没有带你去看医生
童年时期，父母是否有因为喝太醉了或是滥用药物毒品导致疏忽对于你的照顾，像是你生病时没有带你去看医生
童年时期，你是否失去过一位亲生父亲或亲生母亲，因为离婚，弃养，或其他原因
童年时期，你是否失去过一位亲生父亲或亲生母亲，因为离婚，弃养，或其他原因
你是否目睹你的母亲或父亲或其他主要抚养者被人推，抓，打，踢踹，被丢东西，或甚至是被人拿刀子威胁
你是否目睹你的母亲或父亲或其他主要抚养者被人推，抓，打，踢踹，被丢东西，或甚至是被人拿刀子威胁
你是否有和酗酒问题或者毒品问题的成年人一起住过
你是否有和酗酒问题或者毒品问题的成年人一起住过
和你住在一起的成年人是否有抑郁症或其他心理健康疾病，或是否有人曾经尝试自杀
和你住在一起的成年人是否有抑郁症或其他心理健康疾病，或是否有人曾经尝试自杀
饮酒渴求量表（AUQ）
*
411.
饮酒渴求程度评价
完全不
几乎不
不确定
有点
完全
你现在有没有突然想喝酒
你现在有没有突然想喝酒
如果现在能喝酒，我觉得自己会感到放松、满足或舒服一些
如果现在能喝酒，我觉得自己会感到放松、满足或舒服一些
如果身边马上有酒，我担心自己很难坚持不喝
如果身边马上有酒，我担心自己很难坚持不喝
我总是有想去买酒、找酒或接触饮酒场景的冲动
我总是有想去买酒、找酒或接触饮酒场景的冲动
如果看到别人喝酒、闻到酒味、路过卖酒的地方，你会不会更想喝
如果看到别人喝酒、闻到酒味、路过卖酒的地方，你会不会更想喝
即使不喝酒，我现在也能比较平稳地度过
即使不喝酒，我现在也能比较平稳地度过
每次喝完酒大醉后会不会因为控制不了自己而烦恼
每次喝完酒大醉后会不会因为控制不了自己而烦恼
想喝酒的冲动会影响我集中注意力
想喝酒的冲动会影响我集中注意力
小腿肌肉疼痛程度检查（Wong-Baker面部表情疼痛评估法）
*
412.
疼痛是长期存在，还是短期发生的？
长期
短期
*
413.
疼痛是运动之后发生的吗？
是
否
*
414.
疼痛的发生是否与天气有关？（或是否有医生告知是风湿？）
是
否
*
415.
给出疼痛评估结果：
0=无痛
2=微痛
4=轻度痛
6=中度痛
8=重度痛
10=剧烈痛
*
416.
给出疼痛评估结果：
无痛
微痛
轻度痛
中度痛
重度痛
剧烈痛
问卷补充说明：感谢您完成所有问题的作答，您的反馈对我们的研究至关重要。如有其他关于健康状况的补充信息，可在下方填写。
*
417.
您是否有其他未提及的健康问题或健康相关建议？
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达斡尔族居民健康相关情况调查问卷
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