城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷

您好，我是XX大学社区管理与服务专业的学生。我们正在进行一项关于城市老年人养老需求与社区服务现状的调查，目的是了解老年人的养老需求和社区在提供养老服务方面的情况，并对此进行分析，提出养老服务的对策。希望您在百忙之中回答我们提出的问题，您的回答无所谓对错。本调查不用登记姓名，对您的资料我们将严格保密。本次调查将占用您大约15分钟的时间，为此，我们向您致以诚挚的谢意!
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您多大了?
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3.
您的学历：
小学及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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4.
您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么：
党政部门干部
事业单位专业技术人员
工人
商业部门人员
个人经营人员
其他
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5.
您在生活上自理能力的情况是怎样的？
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
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6.
您的婚姻情况怎样？
未婚
已婚
离异
丧偶
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7.
请问您有几个孩子？
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8.
您现在是和谁住在一起?
与子女同住
只与老伴住在一起
与老板子女，和孙子住在一起
与子女和孙子住在一起
自己一个人住
住在养老院
其他
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9.
您的生活及医疗费用主要是从哪里来的?
离退休金
子女给
低保
抚恤金
工作收入
其他
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10.
您有没有下列疾病？
高血压
心脏病
冠性病
糖尿病
关节病
脑血栓
肿瘤
其他
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11.
您需要社区为您提供哪些日常生活服务？
送餐
买菜
洗衣
打扫卫生
日间照顾
其他
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