儿童生活质量调查表

请指出过去一个月中每个问题困扰你的程度
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1.
儿童姓名
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2.
我步行200m以上有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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3.
我跑步有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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4.
我参加体育运动或锻炼有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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5.
我举重物有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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6.
我自己洗澡或沐浴有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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7.
我做家务有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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8.
我受伤或疼痛
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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9.
我体力不佳
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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10.
我感到害怕或恐惧
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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11.
我感到悲伤或沮丧
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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12.
我感到气愤
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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13.
我睡眠不好
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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14.
我担心有什么事将会发生在我身上
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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15.
与其他孩子相处有困难
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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16.
其他孩子不愿和我做朋友
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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17.
其他孩子戏弄我
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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18.
我不能完成同龄孩子胜任的事
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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19.
游戏时我跟不上其他孩子
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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20.
我上课时很难集中注意力
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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21.
我丢三落四
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
*
22.
我跟不上功课
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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23.
我因身体不适而缺课
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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24.
我因看病或住院而缺课
从来没有
几乎没有
有时有
经常有
一直有
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