JY-2512-303（红外）敏感肌测试问卷（华西问卷）

姓名

1 您脸上是否会不明原因的出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会;

B．偶尔会，少于每年 3 次;

C．经常会，每年 3 －6 次;

D．非常频繁，大于每年 6 次

2 环境温度变化或空调房时或刮风时面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会;

B．偶尔会，很快会恢复正常;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

3 在污染严重的环境里（如粉尘严重的房间、沙尘暴的季节、雾霾严重的户外）面部出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从来不会;

B．偶尔会，很快会恢复正常;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

4 季节变化时面部是否会出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状;

A．从来不会;

B．偶尔会，很快会恢复正常;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

5 运动、情绪激动、紧张时面部是否出现红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．很少;

B．偶尔会，很快会恢复正常;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

6 吃辛辣热烫饮酒或其他刺激性的食物时面部是否出现红斑潮红丘疹瘙痒紧绷脱屑刺痛等症状:

A．从来不会;

B．偶尔会，很快会恢复正常;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

7 对着镜子仔细看，面部:

A．没有红血丝;

B．有轻微红血丝，少于面颊 1 /4;

C．有较多红血丝，约占面颊 1 /4 － 1 /2;

D．有大量红血丝，大于面颊的 1 /2

8 您曾因为使用某种化妆品 ( 如: 洁面产品保湿霜美白霜防晒霜，彩妆洗发或者护发产品等) 出现面部红斑潮红丘疹瘙痒紧绷脱屑刺痛等症状:

A．从不;

B．偶尔，症状不明显;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

9 月经周期变化会引起面部红斑潮红丘疹瘙痒紧绷脱屑刺痛等症状:

A．从不;

B．偶尔，症状不明显;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

10 剃须/刮毛后出现皮肤红斑、潮红、丘疹、瘙痒、紧绷、脱屑、刺痛等症状:

A．从不;

B．偶尔，症状不明显;

C．经常会，症状不严重;

D．每次都会，症状较严重

11佩戴金属饰品( 如项链耳环戒指眼镜皮带手表等) 部位是否出现红斑潮红丘疹瘙痒紧绷脱屑刺痛等症状:

A．从不;

B．偶尔;

C．经常会;

D．每次都会

12 有无过敏性疾病史（例如:哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:

A．无;

B．有

13 父母或亲兄弟姊妹是否患有过敏性疾病（例如: 哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等）:

A．无;

B．有

14 面部现在是否患有痤疮、玫瑰痤疮、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮肤病;

A．无;

B．有