张家秀老师2610期原生家庭关系疏理问卷

欢迎参加本次原生家庭关系梳理调查，本问卷旨在帮助您梳理个人成长经历与家庭关系。请根据您的实际情况如实填写，您的所有回答将被严格保密
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1.
姓名（微信昵称）
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2.
孩子情况

请按照示例格式填写，如：男孩11岁填写为B11，女孩9岁填写为G9
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3.
你所在的城市
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4.
自身是否有忌讳情绪激动的病症？
包括心脏病、高血压、手术后遗症、癌症等
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5.
你在原生家庭中的排行及与手足的年龄差
例如：排2，姐姐大两岁，弟弟小一岁
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6.
你的职业
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7.
胎儿期和出生时的家庭情况
包括父母是否意外怀孕、是否有性别期待、孕期母亲情绪和身体状况、出生是否困难、家庭是否重男轻女、出生时是否被嫌弃或被给予厚望、手足有无堕胎或夭折事件
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8.
幼年与母亲的分离经历
包括寄养，寄宿，断奶，住院，住保温箱，和老人生活被送走或企图被送走，以及母亲对孩子的关注程度
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9.
父母的关系状况
包括是否吵架、打架、嫌弃、出轨等
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10.
父母与你的关系与其他兄弟姐妹的差异（独生子女填无）
包括嫌弃，偏爱，亲疏，依赖，信任，期待等方面
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11.
与父母关系中的重大事件
包括升学，就业，婚姻以及小时候最伤痛，最恐惧的场景
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12.
你现在的生活现状
包括婚姻状况、夫妻关系、亲子关系、工作状况、与父母的关系
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13.
你孩子的现状
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14.
给孩子造成的严重伤害和恐惧的错误
请列出从孩子出生到现在，由于你和家人疏忽或无意伤害造成的印象特别深刻的三条错误
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15.
目前你最困惑和最想解决的问题
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16.
其他需要补充的重大创伤事件
有关孩子、自己、父母生长过程中的重大创伤事件
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