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万江白玉兰心理咨询预约登记表2026年（第六期）
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此预约登记问卷主要对象为有需要的妇女、儿童及家庭，预约报名2026年6月13日上午8:30-11:30心理专家的咨询工作，请以真实情况填写，感谢你的配合！
*
1.
基本信息
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
联系方式：
联系方式：
紧急联系人/监护人姓名：
紧急联系人/监护人姓名：
紧急联系人/监护人电话号码：
紧急联系人/监护人电话号码：
现住址（XX社区）：
现住址（XX社区）：
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2.
您的性别：
女
男
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3.
您是否属于女性重点人群？【最少选择1项】
【
最少
选择1项】
女服刑人员（社区矫正人员）
女戒毒人员（戒毒涉毒人员）
已经进行评残并有残疾评级（请备注：精神残疾，一级））
有精神类药物服药史（请备注治疗医院及服药年限））
都不是
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4.
婚姻状况：
未婚
恋爱中
已婚
分居
离异
丧偶
再婚
其他
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5.
预约时间：
请选择
8:30-9:20
9:30-10:20
10:30-11:20
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6.
首次预约
是
否
第几次
*
*
7.
咨询形式
个人咨询
亲子咨询（家长携同孩子）
夫妻咨询（夫妻双方）
家庭咨询（整个家庭）
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8.
您想要咨询的问题是：
【
最少
选择2项】
学习和工作的问题
婚姻/恋爱问题
自我发展
情绪疏导
人际关系
家庭问题
亲子教育
其他
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9.
你之前是否到正规医院就诊？医生的诊断是？你怎么样看待这个诊断？医生有没有开过相关的药物？你觉得这些药物的疗效如何？
（最少20字）
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10.
你之前是否有接受过心理咨询？心理咨询师给你的帮助是什么？你对上一位的心理咨询师的感受是、你再上一段心理咨询的收获是什么？（请大致概述）
（最少20字）
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11.
心理困扰（请大致概述你的心理困扰：因为什么事，心情如何？与你的成长经历，跟你的家庭环境、目前的生活、工作环境、人际关系有怎样的关系？）
（最少20字）
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12.
影响：（目前的心理困扰对你的生活、工作、学习或者情绪状态的影响）
（最少20字）
*
13.
你尝试过怎样的解决这些困扰的方法？如阅读、看书、求助朋友等（简要说说你为改善问题做过的努力）
（最少20字）
*
14.
咨询期待（期望心理咨询在哪些方面帮到您？）
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万江白玉兰心理咨询预约登记表2026年（第六期）
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