南县中小学学生个辅预约申请表

为帮助孩子更好地调节情绪､解决困惑,南县中小学心理健康指导中心将面向全县中小学生开展一对一心理辅导服务｡为使咨询更有效率，同时也为保障学生的权益，请在咨询前填写预约申请表。
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1.
学生姓名：
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2.
学生性别：
男
女
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3.
学生年龄：
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4.
就读学校
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5.
就读年级和班级
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6.
家长联系电话
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7.
家庭详细住址
8.
班主任姓名
9.
班主任联系电话
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10.
是否有过心理咨询经历
是
否
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11.
主要希望解决的问题类型【最少选择1项】
学习压力管理
情绪调节（焦虑/抑郁/愤怒等）
人际关系困扰（同学/师生/亲子）
自我认知与自信建立
行为习惯改善
生涯规划与目标迷茫
家庭矛盾处理
其他心理困惑
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12.
问题持续时间
1周以内
1-2周
1-3个月
3-6个月
半年以上
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13.
请简要描述你希望解决的具体问题或困扰
14.
你认为自己目前拥有哪些应对困难的优势或资源
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15.
家长是否了解并支持本次辅导
完全了解并支持
部分了解但支持
不了解但支持
暂未告知家长
                以下为学生心理辅导知情同意书
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16.
你的权利：
（1）有权自愿选择是否参与辅导，也可在辅导过程中随时提出终止辅导
（2）有权拒绝回答你不愿分享的内容
（3）有权了解辅导的大致流程和方法
我已仔细阅读并理解以上所有内容，并愿意遵守相关约定。
是
否
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17.
你的义务：
（1）辅导过程中，如实表达自己的感受和想法，不隐瞒重要信息
（2）遵守辅导时间约定，不迟到、不缺席，若无法按时辅导，提前告知辅导老师
（3）尊重辅导老师，不辱骂、不攻击辅导老师，遵守辅导秩序
我已仔细阅读并理解以上所有内容，并愿意遵守相关约定。
是
否
18.
其他想说的话
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