农村老年人养老服务设施情况调查问卷

尊敬的受访者：

您好！我是贵州师范学院统计学专业的本科生，现围绕农村老年人养老服务设施情况开展学术调研，旨在为完善农村养老服务体系、提升老年人社区参与质量提供科学参考，助力相关研究与政策优化。本次调查采用匿名形式，所有收集到的数据仅用于学术研究，严格遵守保密原则，不会泄露您的个人信息。问卷填写大约需要15-20分钟，请您根据自身实际情况如实作答。对于您的支持与配合，我们深表感谢！

贵州师范学院统计学专业调研小组

2026年1月


指导语：1. 选择题请在符合您情况的选项前的□上划“√”；2. 多选题可选择多个符合条件的选项，单选题仅选择一项；3. 标有“______”的空白处请直接填写相关内容。
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Q1. 您的性别：
1.男
2.女
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Q2. 您的年龄:
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Q3. 您的文化程度:
1.不识字/识字很少
2.小学
3.初中
4.高中/中专
5.大专及以上
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Q4. 您的婚姻状况:
1.有配偶（在世）
2.丧偶
3.离异
4.未婚
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Q5.1. 您的居住状况:【多选题】
1.与配偶同住
2.与子女同住
3.与其他亲属同住
4.独居
5.其他（请说明）
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Q5.2. 您目前的日常照料者【多选题】
1.自己
2.老伴
3.子女/孙辈
4.保姆/护工
5.社区工作人员
其他（请说明)
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Q6. 您的子女数量：
1.无子女
2.1个
3.2个
4.3个及以上
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Q7. 您的主要经济来源:【多选题】
1.子女赡养
2.养老金/退休金
3.个人储蓄
4.政府低保/特困补助
5.土地流转收入
6.其他（请说明）
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Q8.1. 您的健康状况:
1.很差（生活完全不能自理，依赖他人照料）
2.较差（生活部分不能自理，需他人协助）
3.一般（生活基本自理，有轻微慢性病）
4.较好（生活完全自理，无重大疾病）
5.很好（身体状况优良，无疾病困扰）
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Q8.2. 您是否患有慢性病(高血压、糖尿病、关节炎、脑血管疾病、心脏病等）
1.否
2.是（请说明）
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Q8.3.您在居家养老的过程中想需要的医疗健康服务有哪些？(可多选）【多选题】
1.上门问诊
2.慢病管理/用药指南
3.康复理疗
4.就医陪护/接送
5.体检服务
6.其他（请说明）
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Q9. 您对 “社区居家养老服务”（定义:以家庭为基础，由社会提供各类支持性服务的养老模式）的了解程度:
1.完全不了解
2.不太了解
3.一般
4.比较了解
5.非常了解
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Q10. 您目前最需要的社区居家养老服务类型:（多选题）【多选题】
1.健康护理（慢性病管理、紧急救助、定期体检等）
2.生活照料（助餐、助浴、家政保洁等）
3.精神慰藉（聊天陪伴、心理咨询、文体活动等）
4.法律服务（法律咨询、权益保障、遗嘱规划等）
5.其他（请说明）
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Q11. 您目前在养老中遇到的主要困难（可多选）【多选题】
1.无人照顾
2.看病就医不方便
3.日常购物/出行困难
4.精神孤独/缺少陪伴
5.生活照料费过高
6.居家设施不适合老年人
7.无困难
8.其他（请说明）
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Q12. 您更倾向于获取社区居家养老服务的渠道:【多选题】
1.村集体组织
2.社会组织
3.政府相关部门
4.家政公司
5.其他（请说明）
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Q13. 您对居委会/社区组织的了解程度:
1.完全不了解
2.不太了解
3.一般
4.比较了解
5.非常了解
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Q14. 您是否接受过居委会/社区组织提供的社区居家养老服务:
1.是
2.否
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Q15. 您接受过居委会/社区组织提供的社区居家养老服务类型:（多选题）【多选题】
1.生活照料
2.健康护理
3.精神慰藉
4.法律服务
5 其他（请说明）
Q16.（接受过服务者作答）您对居委会/社区组织提供的社区居家养老服务的整体评价:
1.非常不满意
2.不太满意
3.一般
4.比较满意
5.非常满意
Q16.（未接受过服务者作答）您未接受居委会/社区组织社区居家养老服务的主要原因：（多选题）【多选题】
1.不了解服务内容
2.服务不符合需求
3.担心服务质量
4.不需要额外服务
5.其他（请说明）
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Q17. 您愿意继续接受/尝试居委会/社区组织社区居家养老服务的程度:
1.非常不愿意
2.不太愿意
3.不确定
4.比较愿意
5.非常愿意
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Q18. 您认为社会组织参与农村居委会/社区居家养老服务最需要提升的方面:（多选题）【多选题】
1.丰富服务内容
2.提高服务质量
3.扩大覆盖范围
4.加强宣传推广
5.其他（请说明）
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Q19. 您认为政府在支持社会组织参与农村居委会/社区居家养老服务方面应开展的工作:（多选题）【多选题】
1.加大资金扶持
2.加强行业监管
3.帮助宣传推广
4.开展人员专业培训
5.其他（请说明）
Q20. 您对农村居委会/社区居家养老服务的其他意见或建议:
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Q21.您是否有入住养老机构的意愿？
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
非常不愿意（请说明)
再次感谢您的积极参与和大力支持！祝您身体健康、生活愉快！
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