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2026永泰县福蕾行动计划大洋镇留守、困境儿童服务需求调查问卷
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本问卷旨在了解留守、困境儿童的真实需求，为后续福蕾行动计划服务提供依据；问卷采用匿名形式，所有信息仅用于服务设计，严格保密；建议8-18岁儿童自行填写，8岁以下可由监护人协助，按实际情况选择即可。
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
3-5岁
6-8岁
9-12岁
13-15岁
16-18岁
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3.
身份类型
【多选题】
留守儿童（父母双方/一方外出务工）
事实无人抚养儿童
孤儿
残疾儿童
低保家庭儿童
其他困境类型
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4.
就读情况
幼儿园
小学
初中
高中
中职/技校
未就学
*
5.
监护情况
父母监护
祖父母/外祖父母监护
其他亲属监护
机构监护
无人监护
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6.
监护人的年龄范围
25岁以下
25-40岁
41-55岁
56-70岁
70岁以上
*
7.
监护人对孩子的教育理念
【多选题】
重视全面发展（学习、品德、兴趣兼顾）
仅关注学习成绩
顺其自然，无明确规划
无力顾及教育（忙于生计/缺乏能力）
*
8.
监护过程中面临的主要困难
【多选题】
缺乏科学教育方法
经济压力大
时间精力不足
与孩子沟通困难
文化水平有限无法辅导学习
其他
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9.
监护过程中其他困难说明
二、生活保障需求
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10.
日常物资是否短缺
【多选题】
衣物
学习用品（书包、文具等）
书籍绘本
医疗用品
生活用品（洗漱、保暖用品等）
无短缺
其他
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11.
日常物资其他短缺说明
*
12.
孩子是否有固定的学习空间
有（独立空间/专属书桌，安静无干扰）
无（客厅/卧室共用，易受家人、电视等干扰）
*
13.
生活中面临的主要困难
【多选题】
经济拮据，难以满足基本生活需求（衣食住行）
居住环境差（拥挤、潮湿、安全隐患）
缺乏娱乐资源/活动场所
无人照顾饮食起居（孩子自理/长辈无力照料）
交通不便
其他
*
14.
生活中其他困难说明
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15.
安全防护需求
【多选题】
防溺水/防性侵/防校园欺凌等安全知识培训
居家安全隐患排查
无需求
应急自救技能学习
上下学接送帮助
其他
16.
安全防护其他需求说明
三、学习成长需求
*
17.
孩子整体学习成绩
优秀（班级前10%）
良好（班级11%-30%）
中等（班级31%-70%）
较差（班级71%-90%）
极差（班级后10%）
*
18.
学习上是否需要帮助
【多选题】
课后作业辅导
薄弱学科补习
学习方法指导
兴趣特长培养
升学规划指导
无需求
*
19.
学习资源需求
【多选题】
教辅材料
课外书籍（文学/科普/漫画等）
线上学习设备（平板/电脑）
网络支持
研学实践机会
无需求
其他
20.
学习资源其他需求说明
四、心理情感需求
*
21.
孩子是否有以下行为
【多选题】
逃学/厌学
打架斗殴
沉迷网络（无法自拔）
自伤自残
离家出走
说谎/偷东西
无上述行为
其他
22.
孩子其他行为说明
*
23.
情绪状态
【多选题】
经常感到开心
偶尔焦虑/孤独
经常低落/自卑
容易愤怒/烦躁
其他
24.
其他情绪状态说明
*
25.
情感支持需求
【多选题】
有人倾听烦恼
心理咨询疏导
亲子沟通技巧指导（与父母/监护人）
同伴互助交流
无需求
其他
26.
其他情感支持需求说明
*
27.
自我认知与成长
【多选题】
希望提升自信心
想学习情绪管理方法
渴望被尊重/被关注
无需求
其他
28.
其他自我认知与成长需求说明
五、社交支持需求
*
29.
社交情况
有很多好朋友
只有少数几个朋友
几乎没有朋友
不喜欢与人交往
*
30.
社交需求
【多选题】
参加同伴主题活动（露营、手工、游戏等）
认识更多同龄朋友
学习社交礼仪/沟通技巧
参与社区志愿服务
无需求
其他
31.
其他社交需求说明
*
32.
家庭支持需求
【多选题】
父母/监护人多陪伴
改善与监护人间的关系
家庭亲子活动
监护人育儿知识培训
无需求
其他
33.
其他家庭支持需求说明
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34.
希望获得社会的支持
【多选题】
物资帮扶（衣物、学习用品、食品等）
资金补助（助学金、生活补贴）
陪伴服务（志愿者结对陪伴、亲子活动）
技能培训（生活技能、兴趣技能）
社交平台（结识朋友、拓展人脉）
政策咨询（教育、医疗、社保等）
其他
35.
其他社会支持需求说明
六、其他需求与建议
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36.
合适的服务时间
【多选题】
工作日放学后
周末
法定节假日
寒暑假
其他
37.
其他合适服务时间说明
38.
其他未提及的需求或建议
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