头痛 / 头晕 门诊快速评估表

本表为门诊初筛使用，作答约2-3分钟；★标记为红旗征，阳性需立即进一步评估，本表不替代临床诊断。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄： （最大值200）
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4.
您的病历号：
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5.
您的联系电话：
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6.
填表日期：
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7.
您的主诉为
头痛/头胀/头紧
头晕/眩晕/走路不稳
两者均有
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8.
头痛/头胀发作频率
每天__次
每月__次
每年__次
持续
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9.
头晕/眩晕发作频率【多选题】
每天__次
每月__次
每年__次
持续
*
10.
头痛/头胀单次持续时间
<5分钟
5分钟–24小时
1–3天
>3天
*
11.
头晕/眩晕单次持续时间
<5分钟
5分–1小时
1–24小时
>24小时
12.
头痛/头胀最早起病距今：年 月 天*
13.
头晕/眩晕最早起病距今：年 月 天*
*
14.
近期症状是否加重
否
是
二、部位与性质
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17.
头痛部位【多选题】
前额
头顶
后枕
颈后
双侧颞部
左右交替
其他
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19.
头晕性质【多选题】
天旋地转（自身/外物在转）
摇晃/倾倒感
站立不稳
头昏头沉
眼前发黑/要晕倒
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20.
头晕VAS 评分（0 = 完全无不适，10 = 所能想象最剧烈）
无症状
症状最严重
*
21.
请选择您的诱发/加重因素【多选题】
疲劳熬夜
睡眠差（失眠/多梦/易醒）
紧张/压力/情绪波动
月经期（女）
天气/温差变化
强光
噪声
密闭空间
饮食（咖啡/红酒/空腹等）
感冒/发热后
无明显诱因
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22.
头晕/眩晕专属加重因素【多选题】
翻身/躺下坐起
快速转头
弯腰/抬头取物
久站/蹲起
乘车船
看流动景物/人群/货架
咳嗽/用力
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23.
请选择您的伴随症状【多选题】
恶心/呕吐
畏光
怕声音
视觉先兆（闪光/水波纹/暗点）
耳鸣/耳闷/听力下降
颈后发紧/酸痛
心慌/出汗
血压升高
焦虑感
嗅觉/味觉异常
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24.
您是否存在以下红旗征表现【多选题】
意识丧失/晕厥
偏瘫/一侧肢体无力
面部/肢体麻木
说话不清/理解困难
视物成双
吞咽困难
行走不稳/摔倒
突发“雷击样”一生中最剧烈头痛
头部外伤后出现
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25.
ID-Migraine 偏头痛快速筛查（≥2 项“是”提示偏头痛高可能）
是否
近 3 月，是否有至少 1 天因头痛/头晕影响工作、学习或日常活动？
近 3 月，是否有至少 1 天因头痛/头晕影响工作、学习或日常活动？
头痛发作时是否伴有恶心或胃部不适？
头痛发作时是否伴有恶心或胃部不适？
头痛发作时是否怕光、怕声音？
头痛发作时是否怕光、怕声音？
*
26.
头痛VAS 评分（0 = 完全无不适，10 = 所能想象最剧烈）
无症状
症状最严重
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27.
过去 3 个月，因头痛/头晕累计耽误工作、学习、家务或社交累加共____天 （最大值270）
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28.
您既往确诊的疾病包括【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
卒中/TIA
耳部疾病/手术
头部外伤
其他
无
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32.
您的日常习惯包括【多选题】
吸烟
饮酒
咖啡/浓茶
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33.
您的家族史包括【多选题】
偏头痛
梅尼埃病/眩晕
心血管病
无
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