心理咨询来访者信息表

您好，为了更好地了解您，在开展心理咨询之前，请您填写以下信息，您所填写的内容会被严格保密，请放心作答。
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的年龄
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4.
您的手机号码
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5.
您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生及以上
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6.
您当前的职业
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7.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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8.
您想要寻求帮助的方向【最少选择1项】
情绪困扰
学业困扰
职场困扰
个人成长/自我探索
人际关系
亲密关系
家庭关系
其他
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9.
请简单描述下您目前的困扰
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10.
困扰持续的时间为
短于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月以上
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11.
您希望在心理咨询中获得怎样的帮助？
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12.
您是否有以下情况
【最少选择1项】
确诊的精神病史（如有请填写情况）
有精神类药物服药史或者正在服药（如有请填写情况）
家族精神病史（如有请填写情况）
有或者曾有自伤意念/冲动
有或者曾有自伤行为
有或者曾有自杀意念/冲动
有或者曾有自杀行为
重大负性创伤（例如遭受霸凌、失恋、亲友亡故等重大打击的事情）
其他您觉得需要说明的情况（如有请填写情况）
以上都没有
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13.
是否作为来访者参与过心理咨询
从来没有
在某一个咨询师那里做过咨询（请填写咨询次数）
在不止一个咨询师那里做过咨询（请填写咨询段数和每段次数）
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14.
紧急联系人姓名
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15.
您与紧急联系人的关系
父亲
母亲
伴侣
子女
其他
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16.
紧急联系人的手机号码
17.
您对于心理咨询是否还有其它问题？（非必填）
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