匹兹堡术后第一天

请您根据最近一个月内的睡眠情况如实填写以下内容。
*
1.
住院号
*
2.
最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？（例如：22:00）（24小时制）
*
3.
最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？
≤15分钟（0分）
16--30分钟（1分）
31--60分钟（2分）
＞60分钟（3分）
*
4.
最近1个月，您通常在早晨几点起床？（例如：07:00）（24小时制）
*
5.
最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
＞7小时（0分）
6--7小时（1分）
5--6小时（2分）
＜5小时（3分）
*
6.
近1个月，是否有因入睡困难(入睡时间>30分钟)影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
7.
夜近1个月，是否有因夜间易醒或早醒影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≥3次/周（3分）
*
8.
近1个月，是否有因夜间去厕所影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
9.

近1个月，是否有因呼吸不畅影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
10.
近1个月，是否有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
11.
近1个月，是否有因感觉冷影响睡眠而感到烦恼?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
12.

近1个月，是否有因感觉热影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
13.

近1个月，是否有因做噩梦影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
14.

近1个月，是否有因疼痛不适影响睡眠而感到烦恼?

无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
15.
近1个月，是否有因其它情况影响睡眠而感到烦恼?（请写明原因）
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
16.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎样?
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
*
17.
近1个月，您是否有用药物催眠?
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
18.
最近1个月，您常感到困倦吗？
无（0分）
＜1次/周（1分）
1-2次/周（2分）
≧3次/周（3分）
*
19.
最近1个月，您做事情的精力不足吗？
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
*
20.
近1个月内，您最明显的一次头痛发作时，按以下标准评分（0分=完全无头痛，10分=能想象到的最剧烈头痛，分数越高头痛越严重）？

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