青少年健康与发展调查问卷

亲爱的同学：

       您好！本问卷旨在了解在校青少年的健康与发展状况，为今后的教育与支持工作提供参考。问卷采取严格保密的方式存储数据，所有数据仅用于汇总分析和研究，也不会泄露给任何与研究无关的单位或个人。请您根据最近一段时间的真实感受和实际情况，独立、认真地完成每一道题。您的如实填写非常重要，感谢您的理解与配合！
*
1a.您的身高 （从80到210）
（cm）
*
1b.体重 （从20到120）
（kg）
*
1c.您的年龄（填写周岁）
9(9)
20(20)
*
1d.您的生理性别
男
女
*
2.您第一次接触互联网（如QQ、微信、游戏、短视频等）的年龄是（    ）周岁
0(0)
20(20)
*
3.您的居住地
A.城市/县城
B.乡镇/农村
*
4.您是否为独生子女
是
否
*
5.您是否有留守经历？

“留守经历”是指在您18岁前，因为父母双方或一方迁移外出，导致的与父母分离达6个月以上

A.是
B.否
*
6.你的性别认同是
男
女
跨性别男孩（如果你生理上是女生，但你觉得自己应该是男生）
跨性别女孩（如果你生理上是男生，但你觉得自己应该是女生）
非二元性别及性别流动（认同自己处于男女生之间，或者超越这两个类别）
无性别（不符合上述任何类别，但有自己独特性别认同）
*
7.您认为您的父母对您的教养方式是哪种类型？
A. 专制型/权威型
B.忽视型
C.溺爱型
D.其他（民主、鼓励等）
*
8.您家庭经济状况
A.优越
B.良好
C.平均
D.较差
*
9.您父母的婚姻状况
A.初婚
B.离异
C.再婚
D.一方或双方去世
*
10.您父母的文化程度是？
A.初中及以下B.高中及中专C.大专及以上
您父亲的文化程度
您父亲的文化程度
您母亲的文化程度
您母亲的文化程度
*
11.您目前成绩在年级中处于
上游
中游
下游
*
12.您上网的主要目的是？
A. 查阅学习资料、看新闻等
B. 社交（与人聊天、浏览社交软件等）
C. 娱乐（看小说/电视剧/短视频、打游戏、网购等）
*
13.您周一到周五一般平均每天的电子设备使用时间
1小时以内
1-2小时
2-4小时
4小时以上
*
14.您周末一般平均每天的电子设备使用时间
1小时以内
1-2小时
2-4小时
4小时以上
*
15a.您周末玩网络游戏的时间为每天（    ）小时

“网络游戏”是指通过互联网连接，让多个玩家可以在同一个虚拟世界中互动、合作或竞争的游戏。常见的例子：《王者荣耀》、《原神》、《和平精英》、《第五人格》等等

0小时(0)
24小时(24)
*
15b.您周末使用社交媒体的时间为每天（    ）小时

“社交媒体”是指包括微信、微博、QQ等在内的社交应用或网站

0小时(0)
24小时(24)
*
15c.您周末刷短视频的时间为每天（    ）小时
0小时(0)
24小时(24)
*
16.您的个性特征是？
内向
外向
中性
*

17.在过去一个月，您经常进行怎样的体育锻炼?

轻微运动(如散步、做广播操等)
小强度的不太紧张的运动(如消遣娱乐性的打排球、乒乓球、慢跑、打拳等)
中等强度的较激烈的持久运动(如骑自行车、跑步等)
呼吸急促、出汗很多的大强度的、但并不持久的运动(如羽毛球、篮球、网球、足球等)
呼吸急促、出汗很多的大强度的持久运动(如赛跑、成套健美操、游泳等)
*
18.您使用电子设备的频率?
从不
偶尔
一般
经常
非常频繁
*
19.您的父亲使用电子设备的频率?
从不
偶尔
一般
经常
非常频繁
*
20.您的母亲使用电子设备的频率?
从不
偶尔
一般
经常
非常频繁
*
21a.请问您近视吗?
是
否
*
22a.在过去一个月内，您通常午睡多长时间？
从不午睡
10 分钟以内
10–20 分钟
20–30 分钟
30–40 分钟
40–50 分钟
50–60 分钟
1–1.5 小时
1.5–2 小时
2–3 小时
＞3 小时
*
22b.过去一个月内，您熬夜的频率是？
从不
偶尔
经常
总是
*
23.您饮食（一日三餐）规律吗？
十分规律
偶尔不规律
经常不规律
总是不规律
*
24.您父亲的职业类型是？
党政机关/事业单位/大中型企业的领导或管理人员
专业技术人员（如：教师、医生、护士、工程师、律师、会计师等）
一般职员/商业服务人员（如：办公室文员、营业员、销售员、客服、餐饮和酒店服务员等）
产业工人/技术工人（如：工厂工人、建筑工、电焊工、司机、维修工等）
个体经营者/自主创业者（如：自己开店、做小生意、网店经营者等）
农业劳动者（如：种地、养殖等）
家庭主夫/主要在家照顾家庭
已退休
其他
*
25. 您母亲的职业类型是？
党政机关/事业单位/大中型企业的领导或管理人员
专业技术人员（如：教师、医生、护士、工程师、律师、会计师等）
一般职员/商业服务人员（如：办公室文员、营业员、销售员、客服、餐饮和酒店服务员等）
产业工人/技术工人（如：工厂工人、建筑工、电焊工、司机、维修工等）
个体经营者/自主创业者（如：自己开店、做小生意、网店经营者等）
农业劳动者（如：种地、养殖等）
家庭主妇/主要在家照顾家庭
已退休
其他
*

请指出您对以下陈述的同意程度，在最能描述你的感觉的框内打勾。

从不很少有时经常总是
1.当事情发生变化时，我能够适应
1.当事情发生变化时，我能够适应
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
2.无论人生路途中发生任何事情，我都能处理它
3.面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
3.面临难题时，我试着去看到事情积极的一面
4.经历磨炼会让我更有力量
4.经历磨炼会让我更有力量
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
5.我很容易从疾病、受伤或困难中恢复过来
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
6.我相信即使遇到障碍我也能够实现我的目标
7.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
7.压力之下，我仍然能够集中精神地思考问题
8.我不会轻易被打败打倒
8.我不会轻易被打败打倒
9.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强人
9.在处理生活中的挑战和困难时，我觉得我是个坚强人
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气
10.我能够处理一些不愉快或痛苦的感觉，例如悲伤、生气
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下面是有关“网络风险与应对”的一些陈述，没有对错之分。请根据你在日常上网中的真实感受，判断每一条与你的情况有多符合，并在相应描述上打勾。

非常不同意很不同意有点不同意有点同意很同意非常同意
1.我能够辨别各类网络风险
1.我能够辨别各类网络风险
2.我能意识到自己正处于网络风险之中
2.我能意识到自己正处于网络风险之中
3.面对网络风险，我能做出明智而正确的决策，保护自己的数字空间
3.面对网络风险，我能做出明智而正确的决策，保护自己的数字空间
4.当我在网络上遭遇风险时，我知道如何寻求有效的线下支持
4.当我在网络上遭遇风险时，我知道如何寻求有效的线下支持
5.当我在网络上面临风险时，我清楚如何获取有效的在线帮助
5.当我在网络上面临风险时，我清楚如何获取有效的在线帮助
6.当我身处网络风险中时，我的老师们会尽快给予我支持
6.当我身处网络风险中时，我的老师们会尽快给予我支持
7.当我遇到网络风险时，我的家人会尽快向我提供帮助
7.当我遇到网络风险时，我的家人会尽快向我提供帮助
8.面对网络风险，我最要好的朋友愿意伸出援手
8.面对网络风险，我最要好的朋友愿意伸出援手
9.我能从过去应对网络风险的经历中汲取处理风险的经验
9.我能从过去应对网络风险的经历中汲取处理风险的经验
10.我常常对网络内容持怀疑态度，并了解验证信息真伪的其它方法
10.我常常对网络内容持怀疑态度，并了解验证信息真伪的其它方法
11.我会持续主动学习各种预防网络安全风险的技术
11.我会持续主动学习各种预防网络安全风险的技术
12.遭遇网络风险后，我能及时恢复良好的身心状态
12.遭遇网络风险后，我能及时恢复良好的身心状态
13.面对网络风险，我能专注于化解风险，避免注意力分散
13.面对网络风险，我能专注于化解风险，避免注意力分散
*

请根据你的真实感受，选择下列描述与您情况符合的程度。

非常不同意很不同意稍微不同意中立稍微同意很同意非常同意
1.在我遇到问题时有些人(如老师、同学、亲戚)会出现在我的身边
1.在我遇到问题时有些人(如老师、同学、亲戚)会出现在我的身边
2.我能够与有些人(如老师、同学、亲戚)共享快乐与忧伤
2.我能够与有些人(如老师、同学、亲戚)共享快乐与忧伤
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助
4.在需要的时候我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
4.在需要的时候我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
5.当我有困难时，有些人(如老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
5.当我有困难时，有些人(如老师、同学、亲戚)是安慰我的真正源泉
6.我的朋友们能真正的帮助我
6.我的朋友们能真正的帮助我
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8.我能与家庭谈论我的难题
8.我能与家庭谈论我的难题
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10.在我的生活中，有些人(如老师、同学、亲戚)关心着我的感情
10.在我的生活中，有些人(如老师、同学、亲戚)关心着我的感情
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
12.我能与朋友们讨论自己的难题
12.我能与朋友们讨论自己的难题
*

下面是一些描述个人性格特点的句子，请根据每个句子与您的性格相符程度选择最相符的表述。

非常不同意很不同意有点不同意有点同意很同意非常同意
1.我觉得大部分人基本上是心怀善意的
1.我觉得大部分人基本上是心怀善意的
2.我对人多的聚会感到乏味
2.我对人多的聚会感到乏味
3.我是个勇于冒险、突破常规的人
3.我是个勇于冒险、突破常规的人
4.我喜欢冒险
4.我喜欢冒险
5.我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境
5.我尽量避免参加人多的聚会和嘈杂的环境
6.我喜欢一开始就把事情计划好
6.我喜欢一开始就把事情计划好
7.我常担忧一些无关紧要的事情
7.我常担忧一些无关紧要的事情
8.我工作或学习很勤奋
8.我工作或学习很勤奋
9.虽然社会上有些骗局，但我觉得大部分人还是可信的
9.虽然社会上有些骗局，但我觉得大部分人还是可信的
10.我身上具有别人没有的冒险精神
10.我身上具有别人没有的冒险精神
11.我做事总感到内心不踏实
11.我做事总感到内心不踏实
12.我常担心会有什么不好的事情要发生
12.我常担心会有什么不好的事情要发生
13.尽管人类社会存在着一些阴暗的东西（如战争、罪恶、欺诈），我仍然相信人性总体来说是善良的
13.尽管人类社会存在着一些阴暗的东西（如战争、罪恶、欺诈），我仍然相信人性总体来说是善良的
14.我喜欢经常参加社交与娱乐聚会
14.我喜欢经常参加社交与娱乐聚会
15.做事情讲逻辑和有条理是我的一个特点
15.做事情讲逻辑和有条理是我的一个特点
*
下面的问卷是调查您儿童时期（从您开始记事时算起）的成长经历。这些问卷是保密的，所以对那些涉及您个人隐私的问题也请您如实勾出答案。
从不偶尔有时常常总是
1.我吃不饱
1.我吃不饱
2.有人照顾我、保护我
2.有人照顾我、保护我
3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等
3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等
4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般
6.我不得不穿脏衣服
6.我不得不穿脏衣服
7.我感到家里人爱我
7.我感到家里人爱我
8.我觉得父母希望从来没有生过我
8.我觉得父母希望从来没有生过我
9.家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
9.家里有人把我打伤的很重，不得不去医院
10.当时我并不希望去改变家里的什么
10.当时我并不希望去改变家里的什么
从不偶尔有时常常总是
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
13.家里人彼此互相关心
13.家里人彼此互相关心
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
15.我觉得我受到了躯体虐待
15.我觉得我受到了躯体虐待
16.我的童年是美好的
16.我的童年是美好的
17.我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
17.我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
18.我觉得家里有人憎恨我
18.我觉得家里有人憎恨我
19.家里人关系很亲密
19.家里人关系很亲密
20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他/她
20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他/她
从不偶尔有时常常总是
21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事
21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事
22.我的家是世上最好的
22.我的家是世上最好的
23.有人试图让我做或看性方面的事
23.有人试图让我做或看性方面的事
24.有人猥亵我
24.有人猥亵我
25.我认为我受到了情感虐待
25.我认为我受到了情感虐待
26.如果需要，会有人送我去医院
26.如果需要，会有人送我去医院
27.我认为我受到了性虐待
27.我认为我受到了性虐待
28.家是我力量和支持的源泉
28.家是我力量和支持的源泉
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以下是一系列关于您日常经历的描述。请根据提供的量表，判断每项描述在多大程度上符合您的真实经历。请依据自身实际体验作答，而非您认为"应该"符合的情况。请独立回答每道题目，勿将题目相互关联。

完全不符合比较不符合不确定比较符合完全符合
1.我害怕其他人比我有更多精彩的经历、收获
1.我害怕其他人比我有更多精彩的经历、收获
2.我害怕我的朋友比我有更多精彩的经历、收获
2.我害怕我的朋友比我有更多精彩的经历、收获
3.当我发现我的朋友玩得很开心的时候没有我，我会感到烦恼
3.当我发现我的朋友玩得很开心的时候没有我，我会感到烦恼
4.当我不知道我的朋友在忙什么时，我会感到焦虑
4.当我不知道我的朋友在忙什么时，我会感到焦虑
5.当我错过了和朋友见面的机会时，我会感到烦恼
5.当我错过了和朋友见面的机会时，我会感到烦恼
6.当我玩得开心时，在线与大家分享发生的事对我来说很重要 ( 比如，更新状态)
6.当我玩得开心时，在线与大家分享发生的事对我来说很重要 ( 比如，更新状态)
7.当我错过一个已经计划好的聚会时，我会感到烦恼
7.当我错过一个已经计划好的聚会时，我会感到烦恼
8.当我外出旅行时，我仍密切关注朋友的最新动向
8.当我外出旅行时，我仍密切关注朋友的最新动向
*

请您根据自己近一周内的情况在相应选项下打勾。您的选择没有对错之分。请不要在某个句子上花太多时间。

不符合有点符合很符合或经常符合最符合或总是符合
1.我发现很难让自己安静下来休息
1.我发现很难让自己安静下来休息
2.我感到嘴巴很干
2.我感到嘴巴很干
3.我似乎完全不能积极乐观起来
3.我似乎完全不能积极乐观起来
4.我感到过呼吸困难（例如：在没有体力透支的情况下而感到呼吸急促。喘不过气来）
4.我感到过呼吸困难（例如：在没有体力透支的情况下而感到呼吸急促。喘不过气来）
5.我发现很难发挥主动性去做事情
5.我发现很难发挥主动性去做事情
6.我对所处的环境（情况）容易反应过度
6.我对所处的环境（情况）容易反应过度
7.我曾感到发抖（例如：手打哆嗦）
7.我曾感到发抖（例如：手打哆嗦）
8.我感到时常神经紧张
8.我感到时常神经紧张
9.我担心自己可能因为惊慌而干蠢事出洋相
9.我担心自己可能因为惊慌而干蠢事出洋相
10.我感到我对未来没什么可期待的
10.我感到我对未来没什么可期待的
不符合有点符合很符合或经常符合最符合或总是符合
11.我发现自己变得焦虑不安
11.我发现自己变得焦虑不安
12.我发现很难放松下来
12.我发现很难放松下来
13.我感到消沉和沮丧
13.我感到消沉和沮丧
14.我曾对阻碍我手头上工作的事情感到无法容忍
14.我曾对阻碍我手头上工作的事情感到无法容忍
15.我感到自己曾接近恐慌
15.我感到自己曾接近恐慌
16.我对任何事情都没法充满热情
16.我对任何事情都没法充满热情
17.我感到自己曾不怎么配做人
17.我感到自己曾不怎么配做人
18.我感到我曾极容易因为小事而生气
18.我感到我曾极容易因为小事而生气
19.在没有体力透支的情况下我也能感觉到自己的心跳或心率不正常（例如：感到心跳过快或心率不齐）
19.在没有体力透支的情况下我也能感觉到自己的心跳或心率不正常（例如：感到心跳过快或心率不齐）
20.我无缘无故地感到害怕
20.我无缘无故地感到害怕
21.我感到生命毫无意义
21.我感到生命毫无意义
*

以下的句子是描述人们对使用网络的看法。请您仔细阅读，然后根据您自己的看法来回答。请在右边六个同意程度中，勾出最适当的答案。无论您实际是否曾上网过，都请评估您对使用网络的看法，请根据对所描述内容的同意程度来回答！请注意，每一题都要回答，不要漏掉。

极不同意不同意有点不同意有点同意同意极同意
1.上网能让我获得更多信息
1.上网能让我获得更多信息
2.上网可以让我增广见闻
2.上网可以让我增广见闻
3.上网能让我知道世界各地所发生的事情
3.上网能让我知道世界各地所发生的事情
4.上网让我了解异国文化
4.上网让我了解异国文化
5.上网让我容易取得更多、更新的数据
5.上网让我容易取得更多、更新的数据
6.上网可以获得不同领域的知识
6.上网可以获得不同领域的知识
7.上网使我放松心情
7.上网使我放松心情
8.上网使我缓解压力
8.上网使我缓解压力
9.上网让我感到快乐无比
9.上网让我感到快乐无比
10.上网让我感到好玩
10.上网让我感到好玩
极不同意不同意有点不同意有点同意同意极同意
11.上网能排遣无聊的时间
11.上网能排遣无聊的时间
12.上网让我心情愉快
12.上网让我心情愉快
13.上网能让我跟同学互动联络
13.上网能让我跟同学互动联络
14.上网可以知道很多朋友近况与讯息
14.上网可以知道很多朋友近况与讯息
15.上网可以与人方便联络
15.上网可以与人方便联络
16.上网能帮助我联络感情
16.上网能帮助我联络感情
17.上网可以了解大家的动态
17.上网可以了解大家的动态
18.上网可以与朋友联络交流
18.上网可以与朋友联络交流
19.上网让我拥有更多发挥专长的空间
19.上网让我拥有更多发挥专长的空间
20.上网让我很有成就感
20.上网让我很有成就感
极不同意不同意有点不同意有点同意同意极同意
21.上网可以得到别人的赞美
21.上网可以得到别人的赞美
22.上网让我觉得自己有用处
22.上网让我觉得自己有用处
23.上网可以训练反应力
23.上网可以训练反应力
24.上网让我可以为了目标而努力
24.上网让我可以为了目标而努力
25.在网络环境中找到更多的长处
25.在网络环境中找到更多的长处
26.上网可以增加自己某方面的能力
26.上网可以增加自己某方面的能力
*
每个人面对不愉快的经历，有自己的反应方式。下面的问题，希望你表明当你经历不高兴的事情时你最通常的想法，请仔细阅读每一条陈述句，然后在你认为表明你通常想法的数字上打勾。
从不几乎不有时几乎总是总是
1.我感到我应该被责备
1.我感到我应该被责备
2.我感到我是一个对发生过的事负责任的人
2.我感到我是一个对发生过的事负责任的人
3.我思考我在这种情况下我造成的错误
3.我思考我在这种情况下我造成的错误
4.我想事情的基本的原因在我自己
4.我想事情的基本的原因在我自己
5.我想我必须接受已经发生的事
5.我想我必须接受已经发生的事
6.我想我必须接受这种状况
6.我想我必须接受这种状况
7.我想我不能为此改变任何事情
7.我想我不能为此改变任何事情
8.我想我必须学会去接受它
8.我想我必须学会去接受它
9.我常常回想自己对已经经历过的事是怎么样的感受
9.我常常回想自己对已经经历过的事是怎么样的感受
10.我沉迷于对我已经经历的事的感受和想法
10.我沉迷于对我已经经历的事的感受和想法
从不几乎不有时几乎总是总是
11.我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感受
11.我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感受
12.我细想由于这样形势唤起的感受
12.我细想由于这样形势唤起的感受
13.我去想比我经历过的更好的事
13.我去想比我经历过的更好的事
14.我去想那些与现在事情无关的愉快的事
14.我去想那些与现在事情无关的愉快的事
15.我去想某些好事而不是所发生的事
15.我去想某些好事而不是所发生的事
16.我去想愉快的经历
16.我去想愉快的经历
17.我想我怎么才能做到最好
17.我想我怎么才能做到最好
18.我在想我能怎样最好的应对这些情况
18.我在想我能怎样最好的应对这些情况
19.我在想怎样去改变这种情况
19.我在想怎样去改变这种情况
20.我在想一个我怎样能做得最好的计划
20.我在想一个我怎样能做得最好的计划
从不几乎不有时几乎总是总是
21.我想我能从这些情形中学到一些东西
21.我想我能从这些情形中学到一些东西
22.我想所发生的事情能让我成为最强的人
22.我想所发生的事情能让我成为最强的人
23.我想这种情况也有积极的一面
23.我想这种情况也有积极的一面
24.我寻找事情中的积极方面
24.我寻找事情中的积极方面
25.我想所有的事情会变得更坏
25.我想所有的事情会变得更坏
26.我想别人有更坏的经历
26.我想别人有更坏的经历
27.我想和其他事情相比，这还不是太坏
27.我想和其他事情相比，这还不是太坏
28.我告诉自己，生活中还有更糟糕的事情
28.我告诉自己，生活中还有更糟糕的事情
29.我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
29.我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
30.我不断地想我经历的事情是多么的可怕
30.我不断地想我经历的事情是多么的可怕
从不几乎不有时几乎总是总是
31.我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最坏的事
31.我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最坏的事
32.我不断的想这个事情是多么的可怕啊
32.我不断的想这个事情是多么的可怕啊
33.我感觉别人应该为此被责备
33.我感觉别人应该为此被责备
34.我感到别人应对发生的事情负责任
34.我感到别人应对发生的事情负责任
35.我想这些错误是别人造成的
35.我想这些错误是别人造成的
36.我感到事情发生的根本原因在别人身上
36.我感到事情发生的根本原因在别人身上
*

你是否对生活感到无望

从不
偶尔
经常
总是
*

请同学们认真阅读题目，选择符合自身选项。每题只能选择一个答案，注意不要漏掉题目。

完全不符合不符合不确定符合非常符合
1.具有很强的抵抗诱惑的能力
1.具有很强的抵抗诱惑的能力
2.改掉以往的不良习惯是有困难的
2.改掉以往的不良习惯是有困难的
3.我是一个比较懒惰的人
3.我是一个比较懒惰的人
4.会做出一些虽然高兴但不利于自己的事
4.会做出一些虽然高兴但不利于自己的事
5.大家都觉得我是可以坚持自己的计划
5.大家都觉得我是可以坚持自己的计划
6.早上起床是一件比较困难的事
6.早上起床是一件比较困难的事
7.在大家眼中，我是冲动型的性格
7.在大家眼中，我是冲动型的性格
8.在花钱方面大手大脚
8.在花钱方面大手大脚
9.经常会因为感情激动而不知所措
9.经常会因为感情激动而不知所措
10.很多事情都是在冲动的情况下做的
10.很多事情都是在冲动的情况下做的
完全不符合不符合不确定符合非常符合
11.在大家眼中，我的自制力特别强
11.在大家眼中，我的自制力特别强
12.会被有趣的事影响导致任务不能按时完成
12.会被有趣的事影响导致任务不能按时完成
13.在做一件事情的时候很难集中注意力
13.在做一件事情的时候很难集中注意力
14.可以为了达到目标而高效率地工作
14.可以为了达到目标而高效率地工作
15.即使知道这件事是错误的有时也会忍不住做
15.即使知道这件事是错误的有时也会忍不住做
16.在行动的时候经常考虑不全面
16.在行动的时候经常考虑不全面
17.很容易生气
17.很容易生气
18.经常会影响到别人
18.经常会影响到别人
19.有饮酒（或上网）过度的情况
19.有饮酒（或上网）过度的情况
*

请根据过去六个月的情况，对下列陈述选出最符合你的答案。

非常不同意不同意中立同意非常同意
1.我经常因为长时间打游戏而睡眠不足
1.我经常因为长时间打游戏而睡眠不足
2.我从来不会为了让自己感觉好一点而去打游戏
2.我从来不会为了让自己感觉好一点而去打游戏
3.在过去的一年里我打游戏的时间明显增多了
3.在过去的一年里我打游戏的时间明显增多了
4.我不打游戏的时候会感到比较焦躁易怒
4.我不打游戏的时候会感到比较焦躁易怒
5.因为打游戏，我对我其他的爱好失去了兴趣
5.因为打游戏，我对我其他的爱好失去了兴趣
6.我想少打点游戏但是很难做到
6.我想少打点游戏但是很难做到
7.不打游戏的时候我总是想着下次玩的时间的事
7.不打游戏的时候我总是想着下次玩的时间的事
8.打游戏可以帮助我处理我的坏情绪
8.打游戏可以帮助我处理我的坏情绪
9.我需要越来越多的时间来打游戏
9.我需要越来越多的时间来打游戏
10.不能打游戏的时候我会觉得难过
10.不能打游戏的时候我会觉得难过
非常不同意不同意中立同意非常同意
11.我曾因为打游戏而对家人说谎
11.我曾因为打游戏而对家人说谎
12.我觉得我没法不打游戏
12.我觉得我没法不打游戏
13.我觉得打游戏已经成为我生活中最消耗时间的活动了
13.我觉得打游戏已经成为我生活中最消耗时间的活动了
14.我打游戏来忘掉烦心事
14.我打游戏来忘掉烦心事
15.我经常觉得一整天时间不够我做完在游戏里想做的事
15.我经常觉得一整天时间不够我做完在游戏里想做的事
16.不论我因为什么原因不能打游戏的时候，我会觉得比较焦虑
16.不论我因为什么原因不能打游戏的时候，我会觉得比较焦虑
17.我觉得我打游戏这件事已经伤害了我和我伙伴的关系
17.我觉得我打游戏这件事已经伤害了我和我伙伴的关系
18.我经常尝试少打点游戏但发现自己做不到
18.我经常尝试少打点游戏但发现自己做不到
19.打游戏没有对我生活的主要活动（例如上班、上学、家务等等）产生负面影响
19.打游戏没有对我生活的主要活动（例如上班、上学、家务等等）产生负面影响
20.我认为打游戏对我生活重要的东西有负面影响
20.我认为打游戏对我生活重要的东西有负面影响
*

以下是你过去一年内关于社交媒体使用情况的陈述，请根据真实情况选择与自己符合的程度，在相应的数字上打勾。以下所有题目中的“社交媒体”都是指包括微信、微博、QQ、抖音等在内的社交应用或网站。

非常少很少有时经常非常经常
1.我花很多时间思考社交媒体或计划如何使用它
1.我花很多时间思考社交媒体或计划如何使用它
2.我想要使用社交媒体的欲望越来越强烈
2.我想要使用社交媒体的欲望越来越强烈
3.我使用社交媒体来忘记个人的问题
3.我使用社交媒体来忘记个人的问题
4.我曾经试图减少社交媒体的使用，但没有成功
4.我曾经试图减少社交媒体的使用，但没有成功
5.如果被禁止使用社交媒体，我会变的不安
5.如果被禁止使用社交媒体，我会变的不安
6.我使用社交媒体太多了，以至于对我的学习或工作产生了负面的影响
6.我使用社交媒体太多了，以至于对我的学习或工作产生了负面的影响
*

请您根据实际情况，在相符的框内打勾完成问卷。

从不偶尔有时经常总是
1.你觉得上网(玩网络游戏等)时间比你预期的要长吗?
1.你觉得上网(玩网络游戏等)时间比你预期的要长吗?
2.你会因为上网(玩网络游戏等)忽略自已要做的事情吗?
2.你会因为上网(玩网络游戏等)忽略自已要做的事情吗?
3.你因为上网(玩网络游戏等)影响学习了吗?
3.你因为上网(玩网络游戏等)影响学习了吗?
4.你是否担心网上的隐私被人知道?
4.你是否担心网上的隐私被人知道?
5. 你会因为别人打搅你上网(玩网络游戏等)而发脾气吗?
5. 你会因为别人打搅你上网(玩网络游戏等)而发脾气吗?
6. 你会上网(玩网络游戏等)到深夜不去睡觉吗?
6. 你会上网(玩网络游戏等)到深夜不去睡觉吗?
7. 你在离开网络后会想着网上(玩网络游戏等)的事情吗?
7. 你在离开网络后会想着网上(玩网络游戏等)的事情吗?
8. 你在上网(玩网络游戏等)时会对自己说：就再玩会儿吗?
8. 你在上网(玩网络游戏等)时会对自己说：就再玩会儿吗?
9. 你会想方法减少上网时间而最终失败吗?
9. 你会想方法减少上网时间而最终失败吗?
10. 你会对人隐瞒你上网多长时间吗?
10. 你会对人隐瞒你上网多长时间吗?
11. 你宁愿上网(玩网络游戏等)也不愿意和朋友们出去玩?
11. 你宁愿上网(玩网络游戏等)也不愿意和朋友们出去玩?
12. 你会因为不能上网变得烦躁不安，喜怒无常，而一旦能上网就不会这样吗？
12. 你会因为不能上网变得烦躁不安，喜怒无常，而一旦能上网就不会这样吗？
*

下面是一些关于你使用手机习惯的陈述，没有对错之分。请回想你在日常生活中的真实情况，判断每一条“从不”到“总是”出现的频率，并在相应选项下打勾。

从不很少有时经常总是
1、我和别人在一起时，眼睛会不自觉地看手机
1、我和别人在一起时，眼睛会不自觉地看手机
2.我和朋友在一起时，总是在摆弄我的手机
2.我和朋友在一起时，总是在摆弄我的手机
3.有人抱怨我老是玩手机
3.有人抱怨我老是玩手机
4.和朋友在一起时，我忙于使用手机
4.和朋友在一起时，我忙于使用手机
5.我不认为我忙于手机会让我的同伴感到烦恼
5.我不认为我忙于手机会让我的同伴感到烦恼
6.我的手机总是触手可及
6.我的手机总是触手可及
7.早上醒来，我首先查看手机上的消息
7.早上醒来，我首先查看手机上的消息
8.没有手机，我会感到不完整
8.没有手机，我会感到不完整
9.我使用手机的时间与日俱增
9.我使用手机的时间与日俱增
10.因为我的手机，我用于社交、个人或专业活动的时间减少了
10.因为我的手机，我用于社交、个人或专业活动的时间减少了
*

下面列出了一些关于你使用短视频应用情况的陈述。请根据你在日常生活中的真实体验，判断每一项与你的情况符合的程度，选择最适合的选项。

从不很少有时经常总是
1.你花大量时间思考短视频或计划使用短视频
1.你花大量时间思考短视频或计划使用短视频
2.你感到一种越来越想使用短视频应用的冲动
2.你感到一种越来越想使用短视频应用的冲动
3.你为了忘记个人问题而使用短视频应用
3.你为了忘记个人问题而使用短视频应用
4.当你被禁止使用短视频时，会感到不安或烦恼
4.当你被禁止使用短视频时，会感到不安或烦恼
5.你使用了太多短视频，以至于这对你的学习/工作产生了负面影响
5.你使用了太多短视频，以至于这对你的学习/工作产生了负面影响
6.你试图减少短视频的使用，但没有成功
6.你试图减少短视频的使用，但没有成功
*
请依据你过去六个月内的经验与事实，回答以下问题，请从题目右边的三个选项“不符合”、“有点符合”、或“完全符合”的空格中，勾出你觉得合适的答案。请不要遗漏任何一题，即使你对某些题目并不是十分确定。
不符合有点符合完全符合
1.我尝试对别人友善，我关心别人的感受
1.我尝试对别人友善，我关心别人的感受
2.我不能安定，不能长时间保持安静
2.我不能安定，不能长时间保持安静
3.我经常头痛、肚子痛或是身体不舒服
3.我经常头痛、肚子痛或是身体不舒服
4.我常与他人分享(糖果、玩具、铅笔等等)
4.我常与他人分享(糖果、玩具、铅笔等等)
5.我觉得非常愤怒及常发脾气
5.我觉得非常愤怒及常发脾气
6.我经常独处，我通常自己玩要
6.我经常独处，我通常自己玩要
7.我通常依照吩咐做事
7.我通常依照吩咐做事
8.我经常担忧，心事重重
8.我经常担忧，心事重重
9.如果有人受伤、不舒服或是生病，我都乐意帮忙
9.如果有人受伤、不舒服或是生病，我都乐意帮忙
10.我经常的坐立不安或感到不耐烦
10.我经常的坐立不安或感到不耐烦
不符合有点符合完全符合
11.我有一个或几个好朋友
11.我有一个或几个好朋友
12.我经常与别人争执，我能使别人依照我的想法行事
12.我经常与别人争执，我能使别人依照我的想法行事
13.我经常不高兴、心情沉重或流泪
13.我经常不高兴、心情沉重或流泪
14.一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我
14.一般来说，其他与我年龄相近的人都喜欢我
15.我容易分心，我觉得难于集中精神
15.我容易分心，我觉得难于集中精神
16.我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信
16.我在新的环境中会感到紧张，我很容易失去自信
17.我会友善的对待比我年少的孩子
17.我会友善的对待比我年少的孩子
18.我经常被指责撒谎或者不老实
18.我经常被指责撒谎或者不老实
19.其他小孩或青年人常针对或欺负我
19.其他小孩或青年人常针对或欺负我
20.我常自愿的帮助别人(父母、老师或同学)
20.我常自愿的帮助别人(父母、老师或同学)
21.我做事前会先想清楚
21.我做事前会先想清楚
22.我会从家里、学校或别处拿取不属于我的物件
22.我会从家里、学校或别处拿取不属于我的物件
23.我与大人相处较与同辈相处融洽
23.我与大人相处较与同辈相处融洽
24.我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓
24.我心中有许多恐惧，我很容易受惊吓
25.我总能把手头上的事情办妥，我注意力良好
25.我总能把手头上的事情办妥，我注意力良好
*

请根据您最近两周的实际感觉，勾出最符合你情况的描述。

我没有自杀的想法
我想过自杀但我不会去做
我可能会自杀
*
在过去4周，您在多大程度上受到以下的问题的困扰?
没有困扰少许困扰很多困扰
1.胃痛或肚痛
1.胃痛或肚痛
2.背痛
2.背痛
3.手臂、腿、或关节(膝盖、髋部等)的疼痛
3.手臂、腿、或关节(膝盖、髋部等)的疼痛
4.头痛
4.头痛
5.胸痛
5.胸痛
6.晕眩
6.晕眩
7.短时间晕倒
7.短时间晕倒
8.感到心脏砰砰跳动或跳得很快
8.感到心脏砰砰跳动或跳得很快
9.透不过气来
9.透不过气来
10.便秘，稀便或腹泻
10.便秘，稀便或腹泻
11.恶心，胀气或消化不良
11.恶心，胀气或消化不良
12.感觉疲劳或无精打采
12.感觉疲劳或无精打采
13.睡眠问题或烦恼
13.睡眠问题或烦恼
*
几乎每个人都会遭受上述提到的躯体不适，例如:头痛、背痛、肠胃不适、心悸、眩晕等等。下列各项是关于您对躯体不适的感受以及您是如何对待躯体不适的。
从不偶尔有时经常总是
1.我认为，我的躯体不适是一场大病的预兆
1.我认为，我的躯体不适是一场大病的预兆
2.我对我的健康状况很担忧
2.我对我的健康状况很担忧
3.我对健康状况的担忧妨碍了我的日常生活
3.我对健康状况的担忧妨碍了我的日常生活
4.我很确信我的躯体不适是很严重的
4.我很确信我的躯体不适是很严重的
5.我的躯体不适令我感到恐惧
5.我的躯体不适令我感到恐惧
6.每天的大部分时间我都会被躯体不适所困扰
6.每天的大部分时间我都会被躯体不适所困扰
7.别人告诉我，我的躯体不适并不严重
7.别人告诉我，我的躯体不适并不严重
8.我担心我的躯体不适会一直存在
8.我担心我的躯体不适会一直存在
9.我对自己健康状况的担忧让我精疲力尽
9.我对自己健康状况的担忧让我精疲力尽
10.我认为医生对我的躯体不适不够重视
10.我认为医生对我的躯体不适不够重视
11.因为躯体不适，我很难专注于其他事情
11.因为躯体不适，我很难专注于其他事情
12.我担心，躯体不适对我的影响在将来会一直存在
12.我担心，躯体不适对我的影响在将来会一直存在
*

13.每天您有多少时间用于担忧自己的躯体不适?

0小时(0)
24小时(24)
*

下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您白天和晚上实际情况的选项，并尽可能地精确回答。

*
1.近一个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量？
很好
好
不好
非常不好
*
2.近一个月，您每晚需要（    ）分钟才能入睡（从躺下打算睡觉到真正睡着的时间）？
≤15分钟
15至30分钟
30至60分钟
＞60分钟
*
3.近一个月，你是否有睡觉时易醒或早醒，醒后难以再次入睡？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*

4.近一个月，您是否在坐车、上课、吃饭、或参加活动时常常感到困倦？

无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*

以下是一些孩子对其他孩子可能会做的事情。请问在上一个学年中，其他同学对你做这些事情的频率是多少？

完全没有有一次多于一次
1.给我起外号
1.给我起外号
2.试图让我在朋友之间惹上麻烦
2.试图让我在朋友之间惹上麻烦
3.未经允许拿走了我的东西
3.未经允许拿走了我的东西
4.因为我的外貌取笑我
4.因为我的外貌取笑我
5.因为某些原因取笑我
5.因为某些原因取笑我
6.拳打我
6.拳打我
7.脚踢我
7.脚踢我
8.以某种方式在身体上伤害我
8.以某种方式在身体上伤害我
9.殴打我
9.殴打我
10.试图弄坏我的东西
10.试图弄坏我的东西
完全没有有一次多于一次
11.试图让我的朋友反对我
11.试图让我的朋友反对我
12.偷走我的东西
12.偷走我的东西
13.拒绝和我说话
13.拒绝和我说话
14.让别人不和我说话
14.让别人不和我说话
15.故意破坏我的一些物品
15.故意破坏我的一些物品
16.对我骂脏话、咒骂我
16.对我骂脏话、咒骂我
*
学校
*
年级

1 四年级（小学）

2 五年级（小学）

3 六年级（小学）

4 七年级（初中）

5 八年级（初中）

6 九年级（初中）

7 高一（高中）

8 高二（高中）

9 高三（高中）

四年级（小学）(1)
高三（高中）(9)
*
班级（填写数字即可）
*
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