| 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 1.我担心家人(或照护者)因照顾我而过于劳累 |
1.我担心家人(或照护者)因照顾我而过于劳累 | | | | | |
| 2.我担心家人(或照护者)因照顾我承受过多的责任 |
2.我担心家人(或照护者)因照顾我承受过多的责任 | | | | | |
| 3.我担心家人(或照护者)因照顾我耽误他(她)的工作 |
3.我担心家人(或照护者)因照顾我耽误他(她)的工作 | | | | | |
| 4.我担心我的照护需求给家人(或照护者)带来太大的压力 |
4.我担心我的照护需求给家人(或照护者)带来太大的压力 | | | | | |
| 5.我担心治病需要花费很多钱 |
5.我担心治病需要花费很多钱 | | | | | |
| 6.我选择治疗措施时会考虑经济因素 |
6.我选择治疗措施时会考虑经济因素 | | | | | |
| 7.我担心治病降低家人的生活水平 |
7.我担心治病降低家人的生活水平 | | | | | |
| 8.我担心不能很好地履行家庭责任 |
8.我担心不能很好地履行家庭责任 | | | | | |
| 9.我觉得我是家人(或照护者)的负担 |
9.我觉得我是家人(或照护者)的负担 | | | | | |
| 10.我担心由于我的疾病，家人(或照护者)随时要面对很多困难 |
10.我担心由于我的疾病，家人(或照护者)随时要面对很多困难 | | | | | |
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| 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 11.我担心我的照护需求损害我与家人(或照护者)间的关系 |
11.我担心我的照护需求损害我与家人(或照护者)间的关系 | | | | | |
| 12.为家人(或照护者)因照顾我而改变生活计划感到内疚 |
12.为家人(或照护者)因照顾我而改变生活计划感到内疚 | | | | | |
| 13.我担心家人(或照护者)无法长期照顾我 |
13.我担心家人(或照护者)无法长期照顾我 | | | | | |
| 14.我担心无法回报家人(或照护者)对我的付出 |
14.我担心无法回报家人(或照护者)对我的付出 | | | | | |
| 15.我有放弃治疗的念头 |
15.我有放弃治疗的念头 | | | | | |
| 16.我感到恐惧 |
16.我感到恐惧 | | | | | |
| 17.我感到失去尊严 |
17.我感到失去尊严 | | | | | |
| 18.我担心由于医院设施或技术原因延误我的治疗 |
18.我担心由于医院设施或技术原因延误我的治疗 | | | | | |
| 19.我担心治疗(放疗、化疗和手术等)会加重我的痛苦 |
19.我担心治疗(放疗、化疗和手术等)会加重我的痛苦 | | | | | |
| 20.我担心因经济原因不得不中断治疗 |
20.我担心因经济原因不得不中断治疗 | | | | | |
| 21.我担心我的疾病不能治愈 |
21.我担心我的疾病不能治愈 | | | | | |
