上秦镇居民健康档案个人基本信息表调查问卷

第一部分：基本信息
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1.
您的姓名：
*
2.
您的身份证号码：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
工作单位：
工作单位：
工作单位：
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5.
本人电话：
*
6.
联系人（家属）姓名：
*
7.
联系人（家属）电话：
*
8.
请选择民族
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9.
ABO血型
A型
B型
O型
AB型
不祥
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10.
RH血型
阴性
阳性
不祥
*
11.
文化程度：
研究生
大学本科
大学专科和专科学校
中等专业学校
技工学校
高中
初中
小学
文盲及半文盲
不祥
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12.
您目前从事的职业：
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
军人
不便分类的其他从业人员
无职业
生产、运输设备操作人员及有关人员
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13.
婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
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14.
医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
新型农村合作医疗
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15.
药物过敏史【最少选择1项】
磺胺
青霉素
无
链霉素
其他
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16.
暴露史
无
化学品
毒物
射线
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17.
疾病史【最少选择1项】
脑卒中
其他法定传染病
严重精神障碍
冠心病
恶性肿瘤
高血压
慢性阻塞性肺疾病
无
职业病
结核病
糖尿病
肝炎
其他
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18.
手术史
无
有
*
19.
外伤史
无
有
*
20.
输血史
无
有
第二部分：家族史
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21.
您的父亲有无以下疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
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22.
您的母亲有无以下疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
*
23.
您的兄弟姐妹有无以下疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
*
24.
您的子女有无以下疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
先天畸形
其他
*
25.
遗传病史
无
有
*
26.
残疾史【最少选择1项】
无残疾
言语残疾
听力残疾
肢体残疾
精神残疾
视力残疾
智力残疾
其他残疾
第三部分：生活环境
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27.
厨房
室外
室内
无
*
28.
厨房排风设施
烟囱
无
油烟机
换气扇
*
29.
菜板生熟分开
有
无
*
30.
冰箱生熟分开
无冰箱
否
是
*
31.
脸脚盆分用
是
否
*
32.
一人一巾
否
是
*
33.
牙刷更换时间
＞3个月
＜3个月
*
34.
燃料类型
液化气
煤
天然气
沼气
柴火
其他
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35.
饮水
经净化过滤的水
塘水
自来水
井水
河湖水
其他
*
36.
厕所
卫生厕所
一格或二格粪池式
马桶
露天粪坑
简易棚厕
其他
*
37.
禽畜栏
单设
室内
室外
无
*
38.
污水排泄
公用
自用
其他
*
39.
垃圾处理
垃圾桶
楼房密封垃圾道
暴露垃圾站
垃圾房
其他
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40.
害虫
蝇
鼠
螂
蚁
蟑
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