老年人需求问卷调查

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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3.
您的身份属于？【多选题】【多选题】
老党员
空巢老人
独居老人
失独家庭
残疾人
困难家庭
普通居民
其他
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4.
您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
与保姆同住
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5.
您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
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6.
您的民族是？
汉族
少数民族
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7.
您的政治面貌是
共产党员
群众
其他党派人士
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8.
您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病（不影响生活质量）
患有慢性疾病（对于生活质量影响较大）
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9.
目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
风湿性关节炎
骨质疏松
肿瘤
慢性传染性疾病（如乙型病毒性肝炎等）
眼部疾病
无疾病／其它
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10.
您愿意选择哪种养老模式？【多选题】【多选题】
养老院
居家养老
社区养老
旅居养老
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11.
您需要的上门养老服务需求1?【多选题】【多选题】
家电维修
手机维修
水电维修
门窗维修
家具维修
电路维修
管道维修
其他
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12.
您需要的上门养老服务需求2? 【多选题】【多选题】
打扫卫生
清洗衣物
帮助洗浴
剪指甲、理发剃须
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13.
您需要的上门养老服务需求3?【多选题】【多选题】
送餐
送生活物资
送药
中医理疗服务
家庭医生
其他
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14.
您需要的上门养老服务需求4?【多选题】【多选题】
护工
钟点工
保姆
陪伴
外出
陪诊就医
收发快递
跑腿代办代购代缴
其他
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15.
您需要的上门养老服务需求5?【多选题】【多选题】
协助床上移动
皮肤护理
压疮护理
打针输液
其他
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16.
以上服务是否愿意付费？
愿意
不愿意（跳至18）
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17.
单次服务可以接受的付费金额？
50元﹣100元
100元﹣200元
200元﹣300元
300元以上
只要服务好，多钱都可以
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18.
以上服务是否愿意使用网上预订模式？
愿意
不愿意
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19.
您希望社区提供什么样的服务？【多选题】【多选题】
读书会
手机课堂
志愿服务
养生讲座
心理疏导
陪伴谈心
传统文化活动
文体活动
手工活动
夕阳红旅游
定期探访
其他
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20.
您在接受养老服务最关注的问题是？
信任
方便
安全
可持续
其他
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21.
您在生活上最需要得到帮助的内容是？
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22.
您的兴趣爱好或者特长是？
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23.
您认为社区服务需要改进的地方是？
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