代餐粉试验一般资料调查问卷
问卷说明
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代餐粉试验一般资料调查问卷
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年
月
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岁
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6． 身高:
cm 体重:
kg BMI:
kg/m²
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7． 院系/专业:
联系电话:
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8． 年级:
*
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9． 您通常一日吃几餐?
三餐规律
两餐（经常不吃早餐或不吃晚餐）
三餐以上（有加餐或夜宵习惯）
不规律，饮食时间不固定
*
10. 您是否有吃夜宵的习惯（晚上21:00以后进食）?
从不
偶尔（1~2 次/周）
经常（≥3次/周）
11.食物过敏史:
*
*
12.日常饮食偏好（可多选）:
【多选题】
清淡饮食
辛辣饮食
油腻饮食
甜食偏好
高蛋白饮食（如肉类、蛋类、豆制品等）
高碳水饮食（如米饭、面条、糕点等）
高纤维饮食（如蔬菜、水果、粗粮等）
无明显偏好
*
13. 每周运动次数:
0次
1~2次
3~4次
≥5次
*
14. 每次运动时长:
<30分钟
30~60分钟
60~90分钟
>90分钟
*
15. 您主要的运动类型是?（可多选）
【多选题】
有氧运动（如跑步、游泳、快走等）
力量训练（如健身房器械训练、举重等）
球类或团体运动
其他（请注明）:
*
*
16. 既往是否有慢性疾病（如糖尿病、高血压、胃肠道疾病等）:
无
有（请注明）:
*
*
17.试验前3个月内，是否出现感冒、腹泻、便秘等急性疾病:
无
有（请注明）:
*
*
18. 日常排便情况:
每日1次
每2~3日1次
每日≥2次
便秘（每周<3次）
腹泻（每日>3次）
*
19.是否有肠道不适症状（如腹胀、腹痛、反酸等）:
无
偶尔有
经常有（请注明）:
*
*
20.试验前3个月内，是否服用过抗生素、益生菌等影响肠道菌群的药物:
无
有（请注明药物名称及服用时长）:
*
*
21.您参与本次试验的主要动机是?（可多选）
【多选题】
希望减轻体重或改善体型
对代餐产品感兴趣，想体验
想了解自身健康状况
为改善饮食结构和生活方式
受朋友或同学影响
其他:
*
22.试验期间，您是否能够按照研究要求服用代餐粉、配合相关指标检测、并记录饮食日记:
完全可以
基本可以
不确定
难以配合
评价对象得分
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