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抗凝药物用药依从性调查问卷[复制][复制]
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以下问题用于全面了解您的用药情况与相关认知，所有答案无对错之分，仅作为医疗服务参考，信息将严格保密。请根据实际情况如实勾选，感谢您的配合！
一、基本信息
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
请填写您的年龄，单位为岁
*
4.
诊断疾病
*
5.
服用抗凝药名称
【多选题】
华法林
利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班
有其中一或多种
其他
*
6.
用药时长
请填写您的用药时长，单位为月或年
*
7.
本次调查日期
*
8.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
9.
居住情况
独居
与家属同住
养老机构
二、核心依从性评估
*
10.
您是否有时忘记服药？
是
否
*
11.
过去两周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
*
12.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
13.
当您外出旅行或离家时，是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
14.
昨天您服药了吗？
是
否
*
15.
当您觉得自己的疾病已经得到控制时，是否停止过服药？
是
否
*
16.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
否
*
17.
您觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
很少
有时
经常
所有时间
评价对象得分
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