四川老旧社区茶馆活动与邻里照应情况调查问卷

亲爱的茶友：
    您好!我们是乐山师范学院社会调研项目
组，正在四川多个城市的老旧社区开展老年生活调查，主要想了解大家日常去茶馆活动的真实情况，以及邻里之间互相搭手帮忙的现状，目的是为了让大家的老年生活更方便、更安心，也给相关部门优化老年服务提供参考。
    本次调查完全匿名，不会记录您的姓名和具体住址，所有回答只会用于整体统计分析，绝不会泄露您的个人信息。
    问卷填写大约需要5-8分钟，答案没有对错之分，您根据自己的实际情况选就可以。 如果您眼睛不方便看字，我们的调查员可以读给您听，协助您填写。
    感谢您的支持与配合！ ——“茶桌边的守望”调研项目组     2026年8月
 填写说明 ∶
1. 没有特别说明的题目，均为单选题，请在符合您情况的选项前选择
2. 标注“可多选”的题目，可以选择多个答案
3. 标注“请跳至第X题”的，按指引直接跳到对应题目作答即可，无需作答中间题目
4. 横线处可以补充您自己的想法，简单写几句就行。
第一部分 基本情况
*
1.
您的年龄
A.60岁及以下
B.61-70岁
C.71-80岁
D.81岁及以上
*
2.
您的性别
A.男
B.女
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3.
您平时和谁一起住
A.一个人住
B.和老伴一起住
C.和子女、孙辈一起住
D.和其他亲戚一起住
E.其他
*
4.
您觉得自己的身体状况怎么样
A.很好，日常起居完全不用别人帮忙
B.还行，只有少数事情需要搭把手
C.一般，不少日常事都需要别人帮衬
D.不太好，日常起居基本都要靠别人照顾
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5.
您是否患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.心脏病/冠心病
D.关节炎/风湿
E.没有上述疾病
F.其他
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6.
您目前生活在哪个城市
A.乐山
B.宜宾
C.自贡
D.泸州
E.成都
F.绵阳
G.其他
*
7.
您每月能自己支配的金额（养老金、子女给的生活费等加起来）大概有多少
A.2000元及以下
B.2001-4000元
C.4001-6000元
6001元及以上
*
8.
您每次在茶馆的消费大概是多少钱：
A.5元及以下
B.5-10元
C.10-15元
D.15元及以上
第二部分 茶馆日常活动与空间感知
*
9.
从您家走路到常去的这家茶馆，大概要多久
A.5分钟以内
B.6-10分钟
C.11-20分钟
D.20分钟以上
*
10.
您来这家茶馆喝茶，有多少年了
A.1年以内
B.1-3年
C.3-5年
D.5年以上
*
11.
您平均一周来这家茶馆几次
A.几乎天天都来
B.每周3-5次
C.每周1-2次
D.一个月来几次
E.很少来
*
12.
您每次在茶馆一般待多久
A.1小时以内
B.1-3小时
C.3-5小时
D.半天甚至更久
*
13.
您愿意常来这家茶馆，最主要的原因有哪些（可多选，限选3项）【请选择1-3项】
A.喝茶歇脚，价格便宜
B.熟人多，可以摆龙门阵、聊天解闷
C.可以打牌、下棋等
D.有评书、金钱板这些表演，热闹
E.人来人往有照应，有点啥事有人帮忙，更放心
F.比家里热闹，好打发时间
G.离家近，走路就到，方便
H.茶馆老板人好，照顾老人
I.其他
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14.
您觉得这家茶馆的环境和设施，哪些地方让您觉得不方便、不安全（可多选）【多选题】
A.地面湿滑，容易摔跤
B.缺少扶手，起身走路不方便
C.座椅不适，久坐容易累
D.灯光昏暗，看东西费劲
E.厕所不便，不适合老年人
F.缺少应急呼叫装置
G.都挺满意，没什么问题
H.其他
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15.
这家茶馆有没有登记过您的个人信息，比如年龄、家人联系电话等
A.登记过，信息很全
B.登记过一点简单信息
C.从来没登记过
D.不清楚
第三部分 邻里照应情况与认知
*
16.
您觉得这家茶馆里，茶客之间有没有互相搭手帮忙、互相照应的情况
A.有
B.没有
第四部分 提质需求与看法
*
27.
您平时在养老生活里，最迫切的需求有哪些（可多选，限选3项）【请选择1-3项】
A.平时有人说说话，不孤单
B.生活上的小事能有人搭把手
C.身体不舒服时，能有人及时发现、帮忙联系
D.定期有医生来量血压、问问健康情况
E.有唱戏、下棋这些活动，日子更丰富
F.能有方便的吃饭、送餐服务
G.没什么特别的需求
H.其他
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28.
您是否愿意接受对这家茶馆进行适老化小幅度改造（比如加装扶手、地面做防滑处理），让老年人使用起来更安全方便
A.非常愿意
B.比较愿意
C.无所谓
D.不太愿意
E.非常不愿意
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29.
 如果茶馆因为增加了这些便民服务，适当提高一点茶价，您能接受吗：
A.完全能接受
B.小幅涨价可以接受
C.无所谓
D.不太能接受
E.完全不能接受
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31.
如果社区医生定期来茶馆，免费给大家量血压、做健康咨询，您愿意参加吗
A.非常愿意
B.比较愿意
C.无所谓
D.不太愿意
E.非常不愿意
*
32.
如果茶馆偶尔组织集体过生日、过节茶会这类活动，您愿意参加吗
A.非常愿意
B.比较愿意
C.无所谓
D.不太愿意
E.非常不愿意
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33.
如果统一登记大家的基本信息和家属电话，以便有突发情况能及时联系到人，您愿意吗
A.非常愿意
B.比较愿意
C.无所谓
D.不太愿意
E.非常不愿意
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34.
您希不希望社区或政府对茶馆中邻里相互照应的情况提供指导和支持
A.非常希望，有规矩更放心
B.稍微引导一下就行，别管太严
C.无所谓
D.不太希望，怕管得太死，没现在自在
E.完全不希望，现在这样就挺好
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35.
您觉得茶馆里要做好互相照应，最大的问题是什么（可多选）【多选题】
A.场地不安全，老人容易摔着碰着
B.全靠人情维系，没人牵头，不稳定
C.真出了事，没人担责任
D.只能聊聊天，解决不了实际的养老问题
E.都是零散帮忙，起不了大作用
F.其他
第五部分 开放题
*
36.
关于茶馆里的邻里照应，您还有其他想法、意见或者建议吗
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