关于家庭医生签约服务的调查

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1、您的性别（ ）。
A.男
B.女
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2、您的年龄（ ）。
A.30岁以下
B.30-50岁
C.51-65岁
D.65岁以上
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3、您的文化程度（ ）。
A.初中及以下
B.高中/中专/技校
C.大专
D.本科及以上
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4、您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、关节炎、风湿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等）?
A.有慢性病
B.无慢性病
C.不知道
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5、当您身体不舒服时，您的第一选择是（ ）。
A.药店买药
B.家庭医生
C.基层医院
D.县医院或区医院等二甲医院
E.三甲医院
F.私人医院
G.其他
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6、您是否了解基层首诊这项制度（ ）。
A.是
B.否
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7、您不愿意选择基层医院作为首诊的原因有哪些?【多选题】
A.基层医疗设施不齐全
B.医务人员数量不足
C.不信任医务人员的专业技术
D.服务态度不好
E.就医环境差
F.其他
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8、您听说过家庭医生签约服务吗
A.听说并了解
B.只听说不了解
C.没听说过
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9、您是否清楚家庭医生签约服务政策相关内容?
A.非常清楚
B.知道，但不清楚
C.不清楚
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10、您通过哪些途径了解家庭医生签约服务（ ）。（可多选）【多选题】
A.医院就诊时医务人员的介绍和宣传
B.政府部门、医疗机构、社区或单位组织的宣传活动
C.报纸、电视、网络等媒体宣传
D.身边的亲友朋友介绍或宣传
E.其他宣传形式
F.从未经历过任何关于家庭医生政策的介绍和宣传
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11、您目前是否签约了家庭医生服务（ ）。
A.已签约
B.未签约
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12、您未签约家庭医生的原因是什么?
A.不了解家庭医生签约服务
B.不信任家庭医生团队的医疗水平
C.认为家庭医生团队的医疗设施不够健全
D.不知道如何签约
E.其他，请说明理由:
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13、您愿意签约家庭医生的原因是?
A.就医更方便
B.转诊更便捷
C.医疗费用更优惠
D.服务项目众多
E.服务态度好
F.随访工作到位
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14、您认为家庭医生签约服务政策在实施过程中存在哪些不足?（可多选）【多选题】
A.政策宣传不够
B.服务内容单一
C.服务质量不高
D.签约流程繁琐
E.其他，请具体说明:
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15、您觉得影响家庭医生签约服务政策执行效果的因素有（ ）。【多选题】
A.家庭医生数量不足，无法满足大量居民的需求
B.家庭医生的医疗水平和服务质量参差不齐
C.居民对家庭医生政策的认知度和接受度不高
D.家庭医生服务的覆盖范围有限，部分居民无法享受到服务
E.政策宣传和推广力度不够，导致居民对政策不了解
F.家庭医生与居民之间的沟通和信任度不足
G.家庭医生服务效果与预期不相符
H.其他因素，请具体说明:
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16、您更看重家庭医生的哪些品质?【多选题】
A.医疗技术
B.职称
C.学历
D.经验
E.服务态度
F.沟通水平
G.其他:
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17、您希望家庭医生签约团队在哪些方面提供服务?【多选题】
A.常见病和多发病的诊断和治疗
B.体检与健康指导
C.优先转诊
D.按时随访
F.养生保健指导
G.其他，请具体说明:
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