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南宁市友谊路小学2026年秋季学期学生心理健康状况调查问卷（家长版）
录音中...
亲爱的家长，您好！孩子的身心健康是我们的共同目标。为了更
了解孩子的心理状态，帮助
孩子更好的适应学习和生活，
学校正在开展一项有关学生心理健康的问卷调查，
请您结合真实情况和感受，认真完成这份问卷调查表，学校会对调查结果进行严格保密，感谢您的配合！
*
1.
孩子的班级
*
2.
孩子的姓名
*
3.
孩子的学号
*
4.
孩子的性别
男
女
*
5.
家长联系电话
*
6.
您的孩子是否属于留守学生
（指监护人在外地工作，不在身边照顾的）
是
否
*
7.
您的孩子是否属于家庭完整
家庭不完整指：因配偶一方或双方死亡，遗弃、婚变（分居、离婚等）、离家不归或失踪而造成的残缺不全的家庭
是，属于家庭完整
否，属于家庭不完整
*
8.
您的孩子是否有心理就医史，并诊断为以下心理疾病？
（以医院诊断报告为准）
抑郁症及抑郁状态以医院诊断书为准；精神病性障碍：包括精神分裂、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等；人格障碍：包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等类型人格障碍；反应性精神障碍：包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等；心理生理障碍：包括进食障碍、睡眠障碍等。
【
最少
选择1项】
（1）抑郁症
（2）强迫症
（3）焦虑症
（4）神经衰弱症
（5）恐怖症
（6）精神病性障碍
（7）人格障碍
（8）反应性精神障碍
（9）心理生理障碍
（10）其他精神疾病
（11）以上均无
*
9.
您的孩子是否有自杀倾向或行为
是
否
*
10.
您的孩子是否有严重自伤、自残行为
是
否
*
11.
您的孩子是否有严重暴力行为
是
否
*
12.
您的孩子是否曾经遭遇或正在遭遇家庭暴力
是
否
*
13.
您的孩子目前情况：在校情况，心理状况，接受治疗情况。（根据真实情况填写）
例1:在校情况良好，心理状况一般，目前在医院接受治疗。
例2:长期请假在家，心理状况较差，目前未接受治疗。
例3：在校情况良好，心理状况良好，目前未接受治疗。
*
14.
您的孩子近期是否遇到以下问题
【多选题】
（1）家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家人或自己患重大疾病）
（2）严重网络依赖
（3）无故不能完成学业
（4）成绩明显下滑
（5）曾遭受过校园欺凌或网络舆论压力
（6）其他
（7）以上均无
*
15.
您觉得孩子的生活习惯情况如何？
【多选题】
作息规律，能自己整理书包、按时睡觉起床，做事有条理。
作息基本规律，偶尔需要家长提醒才能按时作息或整理物品。
作息较乱，日常起居、物品整理都需要家长安排。
作息尚可，但容易烦躁、发脾气，容易感到疲惫。
生活习惯较差，经常熬夜、挑食，影响白天学习和精神状态。
其他
*
16.
您觉得孩子的学习习惯情况如何？
【多选题】
能主动预习、复习，上课专注，会自己整理错题、总结方法。
能按时完成练习，但学习方法不多，写练习速度一般。
写练习拖拉磨蹭，经常需要家长监督、提醒才能完成。
学习习惯较弱，作业完成困难，上课注意力容易分散、坐不住。
看似在学习，实则容易分心、发呆，效率不高。
其他
*
17.
您或您的孩子希望得到哪些方面的心理帮助
【多选题】
（1）亲子沟通
（2）同伴交往
（3）情绪管理
（4）生涯规划
（5）学法指导
（6）时间管理
（7）学习焦虑
（8）压力适应
（9）其他
暂时不需要帮助
18.
在陪伴孩子成长的过程中，您有什么样的困惑?希望学校给予怎样的帮助?
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南宁市友谊路小学2026年秋季学期学生心理健康状况调查问卷（家长版）
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