2025级护理02班线上家访调查问卷

     各位家长，本次问卷仅仅作为班主任了解学生情况，促进家校合作，落实孩子寒假在家学习、安全教育工作，与家长沟通交流用，不会外传，请所有家长务必客观真实填写。
*
1.

学生姓名:

*
2.
孩子的监护人是?
父母双方
母亲
父亲
其他(哥哥姐姐/祖父母)
*
3.
家访对象（与孩子的关系，如张三爸爸/妈妈）
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4.
家长联系电话
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5.
家长平时是否了解学生的学习情况？
是
否
*
6.
家长最关心学生在校哪些方面
学习内容
习惯养成
情绪社交
身体状况、生活情况
*
7.
家长平时与学生关系如何？
相处和谐，没有代沟
关系较好，有共同话题
关系一般，沟通较少
关系较差，经常吵架
*
8.
学生平时是否尊重长辈？
尊重
不尊重
*
9.
假期期间学生是否在家做家务？
是
否
*
10.
家长是否有寒假假期带学生外出游玩计划？
是
否
*
11.
学生假期期间每天使用电脑、手机、平板等电子产品多长时间？
3小时一下
3小时
5小时
8小时或以上
*
12.
学生在家是否进行适当体育锻炼？
是
否
*
13.
学生假期期间是否有私自在没有大人陪同下到江河、池塘、游泳池等游泳的行为？
有
否
*
14.
学生假期是否有私自驾驶电动车、摩托车出行的行为？
有
否
*
15.
学生有否出现心理健康突出问题？（如：厌学、抑郁、狂躁、多动症、自虐、神经衰弱等情况）
有
否
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16.
家长寒假期间有否对学生做出安全教育？（如交通安全、网络安全、发诈骗等）
有
否
*
17.
学生是否主动告知期末考试成绩？
是
否
*
18.
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