手机扫描二维码答题
00:00:00
CBCL
录音中...
第一部分：一般项目
*
1.
儿童姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
年龄：
*
4.
出生日期：
*
5.
年级：
*
6.
种族：
7.
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：
母亲职业：
*
*
8.
填表者
父
母
其他人
*
9.
填表日期：
第二部分：社会能力
I
*
10.
（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好
爱好：a. b. c.
*
11.
(2)与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？
不知道
较少
一般
较多
*
12.
(3)与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？
不知道
较低
一般
较高
II
*
13.
（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）
无爱好
爱好a.b.c.
*
14.
（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？
不知道
较少
一般
较多
*
15.
（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？
不知道
较低
一般
较高
III
*
16.
（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加
参加：a.b.c.
*
17.
（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？
不知道
较差
一般
较高
IV
*
18.
（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
没有
有：a.b.c.
*
19.
（2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？
不知道
较差
一般
较好
V
*
20.
（1）你孩子有几个要好的朋友？
无
1个
2-3个
4个及以上
*
21.
（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？
不到一次
1—2次
3次及以上
VI
*
22.
与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？
较差
差不多
较好
与兄弟姊妹相处
与兄弟姊妹相处
与其他儿童相处
与其他儿童相处
对父母的行为
对父母的行为
自己工作和游戏
自己工作和游戏
VII
23.
（1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
（未上学可不填）
不及格
中等以下
中等
中等以上
a.阅读课
a.阅读课
b.写作课
b.写作课
c.算术课
c.算术课
d.拼音课
d.拼音课
e.其他课
e.其他课
*
24.
（2）你孩子是否在特殊班级？
不是
是，什么性质？
*
25.
（3）你孩子是否留级？
没有
留过，几年级留级？留级理由？
*
26.
（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个
问题）？
没有
有问题，什么问题？
*
27.
问题何时开始：
*
28.
问题是否已解决？
未解决
已解决，何时解决？
第三部分：行为问题
Ⅷ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字（0，1，2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈 2；如无这些表现，圈 0。
*
29.
行为幼稚与其年龄不符
0
2
*
30.
过敏性症状（填具体表现）
0
2
*
31.
喜欢争论
0
2
*
32.
哮喘病
0
2
*
33.
举动向异性
0
2
*
34.
随地大便
0
2
*
35.
喜欢吹牛或自夸
0
2
*
36.
精神不能集中，注意力不能持久
0
2
*
37.
老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（说明内容）
0
2
*
38.
坐立不安活动过多
0
2
*
39.
喜欢缠着大人或过分依赖
0
2
*
40.
常说感到寂寞
0
2
*
41.
胡里胡涂，如在云里雾中
0
2
*
42.
常常哭叫
0
2
*
43.
虐待动物
0
2
*
44.
虐待、欺侮别人或吝啬
0
2
*
45.
好做白日梦或呆想
0
2
*
46.
故意伤害自己或企图自杀
0
2
*
47.
需要别人经常注意自己
0
2
*
48.
破坏自己的东西
0
2
*
49.
破坏家里或其他儿童的东西
0
2
*
50.
在家不听话
0
2
*
51.
在学校不听话
0
2
*
52.
不肯好好吃饭
0
2
*
53.
不与其他儿童相处
0
2
*
54.
有不良行为后不感到内疚
0
2
*
55.
易嫉妒
0
2
*
56.
好吃不能作为食物的东西（说明内容）
0
2
*
57.
除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）
0
2
*
58.
怕上学
0
2
*
59.
怕自己想坏念头或做坏事
0
2
*
60.
觉得自己必须十全十美
0
2
*
61.
觉得或抱怨没有人喜欢自己
0
2
*
62.
觉得别人存心捉弄自己
0
2
*
63.
觉得自己无用或有自卑感
0
2
*
64.
身体经常弄伤，容易出事故
0
2
*
65.
经常打架
0
2
*
66.
常被人戏弄
0
2
*
67.
爱和出麻烦的儿童在一起
0
2
*
68.
听到某些实际上没有的声音（说明内容）
0
2
*
69.
冲动或行为粗鲁
0
2
*
70.
喜欢孤独
0
2
*
71.
撒谎或欺骗
0
2
*
72.
咬指甲
0
2
*
73.
神经过敏，容易激动或紧张
0
2
*
74.
动作紧张或带有抽动性（说明内容）
0
2
*
75.
做恶梦
0
2
*
76.
不被其他儿童喜欢
0
2
*
77.
便秘
0
2
*
78.
过度恐惧或担心
0
2
*
79.
感到头昏
0
2
*
80.
过份内疚
0
2
*
81.
吃得过多
0
2
*
82.
过份疲劳
0
2
*
83.
身体过重
0
2
*
84.
找不到原因的躯体症状：
0
2
*
85.
a.疼痛
0
2
*
86.
b.头痛
0
2
*
87.
c.恶心想吐
0
2
*
88.
d.眼睛有问题（说明内容。译注：不包括近视及器质性眼病）
0
2
*
89.
e.发疹或其他皮肤病
0
2
*
90.
f.腹部疼痛或绞痛
0
2
*
91.
g.呕吐
0
2
*
92.
其他（说明内容）
0
2
*
93.
92题说明内容
*
94.
对别人身体进行攻击
0
2
*
95.
挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（说明内容）
0
2
*
96.
公开玩弄自己的生殖器
0
2
*
97.
过多地玩弄自己的生殖器
0
2
*
98.
功课差
0
2
*
99.
动作不灵活
0
2
*
100.
喜欢和年龄较大的儿童在一起
0
2
*
101.
喜欢和年龄较小的儿童在一起
0
2
*
102.
不肯说话
0
2
*
103.
不断重复某些动作，强迫行为（说明内容）
0
2
*
104.
离家出走
0
2
*
105.
经常尖叫
0
2
*
106.
守口如瓶，有事不说出来
0
2
*
107.
看到某些实际上没有的东西（说明内容）
0
2
*
108.
感到不自然或容易发窘
0
2
*
109.
玩火（包括玩火柴或打火机——译注）
0
2
*
110.
性方面的问题（说明内容）
0
2
*
111.
夸耀自己或胡闹
0
2
*
112.
害羞或胆小
0
2
*
113.
比大多数孩子睡得少
0
2
*
114.
比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注：不包括赖床）
0
2
*
115.
玩弄粪便
0
2
*
116.
言语问题（说明内容。译注：例如口吃不清）
0
2
*
117.
茫然凝视
0
2
*
118.
在家偷东西
0
2
*
119.
在外偷东西
0
2
*
120.
收藏自己不需要的东西（说明内容。译注：不包括集邮等爱好）
0
2
*
121.
怪异行为（说明内容。译注：不包括其他条已提及者）
0
2
*
122.
怪异想法（说明内容。译注：不包括其他条已提及者）
0
2
*
123.
固执、绷着脸或容易激怒
0
2
*
124.
情绪突然变化
0
2
*
125.
常常生气
0
2
*
126.
多疑
0
2
*
127.
咒骂或讲粗话
0
2
*
128.
声言要自杀
0
2
*
129.
说梦话或有梦游（说明内容）
0
2
*
130.
话太多
0
2
*
131.
常戏弄他人
0
2
*
132.
乱发脾气或脾气暴躁
0
2
*
133.
对性的问题想得太多
0
2
*
134.
威胁他人
0
2
*
135.
吮吸大拇指
0
2
*
136.
过分要求整齐清洁
0
2
*
137.
睡眠不好（说明内容）
0
2
*
138.
逃学
0
2
*
139.
不够活跃，动作迟钝或精力不足
0
2
*
140.
闷闷不乐，悲伤或抑郁
0
2
*
141.
说话声音特别大
0
2
*
142.
喝酒或使用成瘾药（说明内容）
0
2
*
143.
损坏公物
0
2
*
144.
白天遗尿
0
2
*
145.
夜间遗尿
0
2
*
146.
爱哭诉
0
2
*
147.
希望成为异性
0
2
*
148.
孤独、不合群
0
2
*
149.
忧虑重重
0
2
150.
写出你孩子存在的但上面并未提出的其他问题a.
b.
*
*
151.
上一题评分
0
1
2
a.
a.
b.
b.
请检查一下是否每条都已填好
*
152.
请写出你最关心的题目序号
字体大小
CBCL
复制
