来访者信息登记表

尊敬的来访者:

在您决定进入咨询之前,请您务必认真阅读以下所有的文字:

心理咨询是咨询师帮助来访者疏解情绪,它可能涉及到对来访者内心世界的探索,这是一个充满挑战的历程。我会对您的个人信息以及工作中所谈的内容严格保密。咨询需要的次数与来访者情绪困扰的程度,想要达到的目标,咨询师与来访者之间的关系,来访者能够和准备投入的时间精力以及咨询师的取向等诸多因素都有关系。如果能固定时间,固定频率,更有利于工作进展,因此我建议您提供尽可能保证的最方便的时间。

另外,您还需要了解咨询师与来访者关系不同于一般人际关系,其重要一方面就体现在您不必因顾虑而隐瞒自己内心的真实想法,您在咨询中任何感受,包括对老师的感受都可以自由表达,这是老师深入了解您的一个机会。

最后,咨询师与来访者是一段自由的关系,无论您产生想要离开或者暂停的想法,我都鼓励您告知我,并一起讨论,充分讨论过后,我会尊重您的决定。

您需要符合以下报名条件:

(1)无自杀想法或行为;

(2) 无重性精神疾病(重度抑郁症、重度焦虑症、重度双相情感障碍、精神分裂症)

*
1.
您认真阅读上述有关说明并符合报名条件
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2.
您本人是否有自杀想法或/行为重性精神疾病
*
3.

我无法提供心理治疗或者精神障碍的诊断工作。如果我发现您正在遭受精神障碍的困扰,我将依据《中华人民共和国精神卫生法》(2018年修正)推荐您到正规的医疗机构就诊。

已知悉
*
4.

如果您现在正在服药或接受其他医生的治疗,请务必在当次咨询开始前据实主动告知,以便服务团队能灵活针对您的情况做出最恰当的处理。

已知悉
*
5.

心理咨询的效果受多种因素影,包括环境变化,来访者投入、意志决心、问题性质、严重程度、身体状况、咨询师水平及努力程度等。鉴于心理咨询的性质和职业伦理要求,我们无法对咨询效果做出绝对承诺。

已知悉
*
6.
我准备了。                                          
选项一:免费咨询形式,线上视频免费两次,每次50分钟
收费:两次咨询后,咨询费用不超过每次¥50
选项二:持续咨询,两次咨询后,如果您觉得有帮助,可以继续预约,每次¥50,每次50分钟,
选项1:免费咨询
选项2:持续咨询
*
7.
我选择免费咨询服务,承诺填写的信息均为真实信息,如隐瞒或虚假填写,我有权终止服务,
同意
不同意
一、基本信息收集,(我承诺对您的个人信息严格保密)
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8.
性别
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9.
年龄
*
10.
民族
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11.
手机号码
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12.
学历
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13.
宗教信仰
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14.
职业
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15.
婚姻状况
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16.
有无子女
*
17.
家族精神疾病史(选填)
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18.
现居城市
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19.
和谁同住【多选题】
家人
恋人
合租
室友
独居
其他
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20.
紧急联系人姓名
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21.
紧急联系人电话
*
22.
紧急联系人和你的关系
二、预约免费咨询,以下内容仅我知晓,我承诺严格保密,
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23.
你对我有什么期待或者要求?
*
24.
是否有心理咨询/团体辅导经历
没有做过心理咨询/团体辅导
10次以下
10次到30次
31次到50次
51次以上
*
25.
过往心理咨询/团体辅史及效果评价
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26.
是否接受过心理测试,若无请填无,如果接受过心理测试,请列出测试时间、地点、测试内容和结果。
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27.
目前的行为表现和情绪状态(可多选)【多选题】
郁闷
伤心
烦躁
情绪低落
紧张
恐惧
注意力不集中
羞愧
愤怒
暴躁
迷茫
无助
其他
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28.
目前的身体状况(可多选)【多选题】
正常
头晕
胸闷
失眠
食欲不振
体乏无力
其他
*
29.
免费的心理咨询需要预约,请填写您进行咨询的时间,填写的时间段越多越好安排
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