尖山镇老年人膳食营养与健康状况调查问卷

一、基本信息（请在 □ 内打 √ 或填写）
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1.性别：
男
女
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2.年龄：
60–69岁
70–79岁
80岁及以上
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3.居住方式：
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
养老机构居住
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4.是否患有以下慢性病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脑血管病
骨质疏松
消化系统疾病（如胃炎、便秘）
牙齿缺失/咀嚼困难
吞咽困难
无上述情况
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5.近3个月是否有“不想吃饭”“吃不下”的情况？
几乎每天
每周2–3次
偶尔
几乎没有
二、日常饮食行为（请根据最近1个月情况回答）
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1.您平均每天吃几餐？（含加餐）
≤2 餐
3 餐
4 餐
5 餐及以上
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2.您通常一天吃多少种食物？（如：米饭、青菜、鸡蛋、苹果——算4种）
≤6 种
7–10 种
11–12 种
≥13 种
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3.下列事物，您平均每周吃几次？（请候选最符合的频率）
0 次1-2次3-4次5次及以上
鸡蛋
鸡蛋
牛奶/酸奶/奶酪
牛奶/酸奶/奶酪
豆腐/豆浆等豆制品
豆腐/豆浆等豆制品
鱼/虾
鱼/虾
鸡鸭等禽肉
鸡鸭等禽肉
猪牛羊肉
猪牛羊肉
深色蔬菜（菠菜、西兰花、胡萝卜等）
深色蔬菜（菠菜、西兰花、胡萝卜等）
水果（苹果、香蕉、橘子等）
水果（苹果、香蕉、橘子等）
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4.您做饭时如何调味？（可多选）【多选题】
放盐较多（口味偏咸）
放糖较多
喜欢用酱油/酱料
尽量少盐少油
用葱姜蒜、醋、香料代替盐
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5.您每天喝水（白开水、淡茶等）大约多少杯？（1杯≈200ml）
＜4杯（＜800ml）
4-6杯
7-8杯
≥9杯
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6.您吃东西时是否有以下困难？（可多选）【多选题】
咀嚼费力（如咬不动肉、坚果）
吞咽时易呛咳
吃完腹胀/反酸
没有困难
三、进餐环境与支持
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1.您通常如何解决吃饭问题？
自己做饭
子女/家人做饭
社区老年食堂订餐
外卖/速食为主
养老机构统一供餐
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2. 您是否经常与他人一起吃饭？
几乎总是（每天≥1餐）
经常（每周3–5次）
偶尔（每周1–2次）
很少或从不（基本独食）
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3.您是否愿意参加社区组织的“营养讲座”或“健康做饭课”？
非常愿意
愿意
看情况
不感兴趣
四、营养认知与需求（单选）
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1.您认为老年人饮食最重要的是？
吃得清淡（少油盐）
吃得软烂好消化
保证营养全面
吃自己喜欢的
其他
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2.您是否听说过“肌肉流失”“营养不良”可能与吃有关？
是，比较了解
听说过但不清楚
完全没听过
五、开放题（选填，欢迎分享您的真实想法）
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1.您目前在吃饭方面最大的困扰是什么？
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2.您希望养老院、社区或家人在饮食上为您提供哪些帮助？
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