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昆明眼科《亮眸行动》眼健康会员报名通道
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的出生日期：
*
4.
您的年龄：
*
5.
监护人姓名：
*
6.
监护人关系：
爸爸
妈妈
其他
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7.
您的联系方式：
*
8.
您的位置:
*
9.
目前是否佩戴眼镜：
是
否
偶尔
*
10.
开始佩戴眼镜时长：
一年内
1-3年
3-5年
5年以上
*
11.
是否有以下视力相关不适：
【多选题】
视物模糊
眼镜干涩、疲劳
频繁揉眼
畏光、流泪
看东西重影
无明显不适
其他
*
12.
电子产品使用时长：
1小时内
1-2小时
2-3小时
3小时以上
*
13.
是否有定期视力检查习惯
是
否
仅校园体检
*
14.
检查频率是：
*
15.
是否担心存在视力问题：
非常担心
比较担心
不担心
不确定
*
16.
您希望的到院时间是：
【多选题】
工作日上午（9:00-12:00）
工作日下午（14:00-17:00）
周末上午（9:00-12:00）
周末下午（14:00-17:00）
*
17.
您的报名渠道/活动了解渠道是：
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