诸城市人民医院
缺药登记服务

您可通过本表登记暂缺药品，我们将在药品到库后第一时间通知您。所收集信息仅用于缺药服务，严格保密。
*
1.
您的姓名：
*
2.
请输入您的手机号码：
*
3.
请填写缺货药品通用名：
如：阿托伐他汀钙片
4.
药品商品名（选填）：
如：立普妥
*
5.
药品规格：
如：20mg×7片
*
6.
请选择药品剂型：
7.
生产厂家（选填）：
*
8.
请填写您需要的数量
如：2盒
*
9.
请选择您的需求原因
10.
其他需求或说明：
*
11.
隐私同意
我已同意，授权诸城市人民医院门诊药房收集以上信息用于缺药通知。
问卷星提供技术支持
举报