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（家长填写）金本小学2026学年一至三年级学生开学心理状态小调查
录音中...
尊敬的各位家长：
您好！
为更好地了解孩子的身心发展特点，提供适配的成长引导，我校开展本次心理状态调查工作。所有信息严格保密，仅作学校教育参考，不会对孩子产生任何不利影响。 请您结合孩子的真实情况如实填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
孩子的姓名
*
2.
孩子所在年级
一年级
二年级
三年级
*
3.
孩子的班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
*
4.
孩子性别
男
女
请根据您过去3个月内的经验与事实，回答以下孩子的问题。请从题目下边的选项中，选出您觉得合适的答案，请不要遗漏任何一题。
*
5.
他/她尝试对别人友善，他/她关心别人的感受。
不符合
有点符合
完全符合
*
6.
他/她不能安定，不能长时间保持安静。
不符合
有点符合
完全符合
*
7.
他/她经常头痛、肚子痛或身体不舒服。
不符合
有点符合
完全符合
*
8.
他/她常与他人分享东西(食物、玩具、笔)。
不符合
有点符合
完全符合
*
9.
他/她经常发脾气或大吵大闹。
不符合
有点符合
完全符合
*
10.
他/她经常独处，他/她通常自己玩耍。
不符合
有点符合
完全符合
*
11.
他/她通常按照吩咐做事。
不符合
有点符合
完全符合
*
12.
他/她经常担忧，心事重重。
不符合
有点符合
完全符合
*
13.
如果有人受伤、难过或不适，他/她都乐意帮忙。
不符合
有点符合
完全符合
*
14.
他/她经常坐立不安或感到不耐烦。
不符合
有点符合
完全符合
*
15.
他/她有一个或几个好朋友。
不符合
有点符合
完全符合
*
16.
他/她经常与别人争执，他/她能够使别人依他/她的想法行事。
不符合
有点符合
完全符合
*
17.
他/她经常不快乐、心情沉重或流泪。
不符合
有点符合
完全符合
*
18.
一般来说，其他与他/她年纪相近的人都喜欢他/她。
不符合
有点符合
完全符合
*
19.
他/她容易分心，他/她觉得难以集中精神。
不符合
有点符合
完全符合
*
20.
他/她在新的环境中会感到紧张，他/她很容易失去自信。
不符合
有点符合
完全符合
*
21.
他/她会友善地对待比他/她年少的孩子。
不符合
有点符合
完全符合
*
22.
他/她常被指责撒谎或不老实。
不符合
有点符合
完全符合
*
23.
其他小孩或青少年常捉弄或欺负他/她。
不符合
有点符合
完全符合
*
24.
他/她常自愿帮助别人(家人、老师、同学)。
不符合
有点符合
完全符合
*
25.
他/她做事前会先想清楚。
不符合
有点符合
完全符合
*
26.
他/她会从家里、学校或别处拿取不属于他/她的东西。
不符合
有点符合
完全符合
*
27.
他/她与大人相处比与同辈相处融洽。
不符合
有点符合
完全符合
*
28.
他/她心中有很多恐惧，他/她容易受到惊吓。
不符合
有点符合
完全符合
*
29.
他/她总能把手头上的事情办妥，他/她的注意力良好。
不符合
有点符合
完全符合
*
30.
概而言之，你认为你的孩子在情绪方面是否有困难？
否
有少许困难
有困难
有很大困难
31.
情绪方面的困难出现了多久？
少于1个月
1-5个月
6-11个月
1年以上
*
32.
你认为你的孩子在注意力方面是否有困难？
否
有少许困难
有困难
有很大困难
33.
注意力方面的困难出现了多久？
少于1个月
1-5个月
6-11个月
1年以上
*
34.
你认为你的孩子在行为方面是否有困难？
否
有少许困难
有困难
有很大困难
35.
行为方面的困难出现了多久？
少于1个月
1-5个月
6-11个月
1年以上
*
36.
你认为你的孩子在和别人相处方面是否有困难？
否
有少许困难
有困难
有很大困难
37.
和别人相处方面的困难出现了多久？
少于1个月
1-5个月
6-11个月
1年以上
*
38.
影响程度
没有
轻微或颇微
非常
这些困难是否困扰着你的孩子 ？
这些困难是否困扰着你的孩子 ？
这些困难是否在家庭生活中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在家庭生活中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在与朋友的关系中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在与朋友的关系中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在上课学习中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在上课学习中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在课外休闲活动中对你的孩子造成干扰？
这些困难是否在课外休闲活动中对你的孩子造成干扰？
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