学生上下学路段安全排查表

为排查学生上下学路段安全隐患，保障学生出行安全，请您根据实际情况填写下表。
*
1.
学生姓名
*
2.
学生性别
男
女
3.
学生家庭住址具体为：乡/办事处 路/街 小区 号楼 单元 室*
请按顺序填写完整地址信息
*
4.
监护人姓名
*
5.
监护人联系方式
*
6.
是否有专人接送
是
否
*
8.
学生上下学主要出行方式
步行
骑自行车/电动车
家长骑车/开车接送
乘坐公共交通
*
9.
学生上下学出行需要途经以下哪些路段类型【多选题】
城市主干道
城市次干道
乡村道路
施工路段
窄路
人流密集路段
无路灯路段
其他
*
10.
请对途经路段各类问题的安全隐患程度进行评价
无隐患轻微隐患一般隐患严重隐患非常严重隐患
路口交通信号灯缺失/损坏
路口交通信号灯缺失/损坏
路边违章停车影响通行
路边违章停车影响通行
路面坑洼/积水/结冰
路面坑洼/积水/结冰
路边杂物占道
路边杂物占道
路段人车混行
路段人车混行
夜间照明不足
夜间照明不足
施工防护措施缺失
施工防护措施缺失
路边广告牌/树木遮挡视线
路边广告牌/树木遮挡视线
*
11.
您认为学生上下学路段还存在哪些未提及的安全隐患,请补充说明
*
12.
针对学生上下学路段安全,您有哪些改进建议或诉求
问卷星提供技术支持
举报