患者心理痛苦筛查问卷

尊敬的患者：
您好！本人是中南大学湘雅医院的医务工作者，目前正在进行一项关于患者心理痛苦筛查研究，主要是想了解您的身体心理状况，为今后给您提供良好优质的护理服务打下基础。在本研究中您可享有以下这些权利：1.您自愿参与；2.尊重您的隐私权，对受到的所有相关资料予以保密，仅作为研究资料3.您对此项研究中的结果享有知情权；4.您有权随时终止参与研究。最后非常感谢您的参与配合！
*
1.
性别
男
女
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2.
年龄
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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4.
宗教信仰
有
无
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5.
工作状态
在职
退休
无业
其他
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6.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7.
居住地
农村
城镇
城市
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8.
家庭人均月收入
≤3000元
3001-5000元
5001-10000元
≥10000元
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9.
医保类型
自费
国家医保（含新农合等）
商业保险
其他
*
10.
疾病诊断
肺癌
乳腺癌
膀胱癌
胃癌
肝癌
食管癌
结/直肠癌
宫颈癌
淋巴瘤
其他
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11.
病程
≤1年
1-3年
≥3年
*
12.
入院次数
1次
2-3次
3次以上
*
13.
疾病分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
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14.
目前已接收治疗方式【多选题】
手术
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
其他
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15.
是否合并其他慢性疾病【多选题】
否
心血管疾病
糖尿病
高血压
其他
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16.
疼痛程度
无痛0
轻度疼痛1-3
中度疼痛4-6
重度疼痛7-9
剧烈疼痛10
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17.
KPS评分
*
18.
感到紧张或害怕
完全不担心
极其担心
*
19.
感到悲伤或沮丧
完全不担心
极其担心
*
20.
担心未来
完全不担心
极其担心
*
21.
感到孤独或孤立
完全不担心
极其担心
*
22.
健康保险或经济问题
完全不担心
极其担心
*
23.
疼痛或身体不适
完全不担心
极其担心
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24.
感觉太累而无法做你需要或想做的事情
完全不担心
极其担心
*
25.
工作、学业或家庭生活发生变化或中断
完全不担心
极其担心
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26.
注意力不集中、记忆力下降、脑子转不动
完全不担心
极其担心
*
27.
锻炼和积极参加体育活动
完全不担心
极其担心
*
28.
对自己外表的看法
完全不担心
极其担心
*
29.
与你的医生沟通
完全不担心
极其担心
*
30.
做出治疗决策
完全不担心
极其担心
*
31.
与配偶/伴侣关系中的问题
完全不担心
极其担心
*
32.
亲密关系、性功能或生育能力
完全不担心
极其担心
*
33.
附加项目：您或您的家人吸烟，你是否担心？
完全不担心
极其担心
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